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Anestesia
Para Videocirurgia
Dr. Jorge Luiz Gonçalves Andrade
Introdução
Não há como
não discutir , com o aumento cada vez maior de procedimentos
realizados por videocirurgia devemos estar familiarizados
com as alterações respiratórias, cardiocirculatórias e renais
causadas pelo pneumoperitônio e pelo gás carbônico (CO2) usado
em sua obtenção, bem como às posições utilizadas em alguns
procedimentos, os quais exigem adequada monotorização.
Os procedimentos realizados por
videolaparoscopia estão associados com aumento na incidência
de náuseas e vômitos no pós-operatóario imediato.
Avaliação Pré-Anestésica
A avaliação e os cuidados pré-anestésicos
não são diferentes naqueles pacientes que serão submentido
a cirugias por via laparoscópica ou conveniconal.Deve sempre
ser obtida uma história clínica, e feita uma avaliação cuidadosa,
mesmo naqueles pacientes que são admitidos instantes antes
do início do procedimento.
Medicação Pré-Anestésica
Os medicamentos mais utilizados
são os benzodiazepínicos, em função de sua ação ansiolítica,
sedativa e amnéstica, associada a discreta depressão respiratória
e pequenas alterações hermodinâmicas. Nossa rotina tem sido
a de utilizar midazolam, em função de sua menor latência e
duração serem menor que a do diazepam, além de seu efeito
amnéstico ser maior.
Alterações Fisiológicas Induzidas
pela laparoscopia
Alterações fisiológicas ocorrem
como resultado do pneumoperitônio e das alterações de posição
que são requeridas durante as cirurgias de videolaparoscopia.
Tanto o Dióxido de Carbono quanto o Oxido Nitroso podem ser
utilizados para produzir pneumoperitônio. Insuflação de gás
na cavidade peritoneal eleva a pressão intra-abdominal o que
dificulta o retorno venoso.
Com a pressão intra-abdominal
elevando-se acima de 20mmhg, a pressão venosa central, pressão
arterial, pressão de pulso e o débito cardíaco todos irão
diminuir. Embora, de ocorrência rara, severa hipotensão e
falência cardíaca tem sido relatados. O pneumoperitônio também
sequestra sangue nos membros inferiores, o que leva ao decréscimo
do volume de sangue circulante.
A capacidade vital está significantemente
diminuída em função de que o diafragma está deslocado cefalicamente,
o que predispõe o paciente a desenvolver hipóxia e atelectasias.
Quando o gás intraperitoneal é retirado e a pressão intra-abdominal
retorna ao normal, todos os parâmetros cardiovasculares e
respiratórios retornam ao normal.
Alterações da Função Renal
A elevação da pressão capilar
intraglomerular, causa pelo aumento da pressão venosa renal
conseqüente ao aumento da pressão intra-abdominal, pode resultar
em diminuição do fluxo plasmático renal efetivo, do ritmo
de filtração glomerular e do débito urinário.
Monitorização
A monitorização essencial para
a videolaparoscopia é o estetoscópio pré-cordial ou esofágico,
estetoscópio para campos pulmonares, esfingmomanômetro para
pressão endotraqueal, oximetro de pulso, capnógrafo, cardioscópio,
pressão arterial, seria desejável ainda, ecocardiografia transesofágica
e analisador de gases.
Anestesia
Os princípios os gerais para
a escolha da técnica anestésica para procedimentos tradicionais
são os mesmos aplicáveis a cirurgia videolaparoscópica. A
anestesia geral tem sido a técnica recomendada, pois permite
melhor controle dos parâmetros respiratórios e facilita a
sua alteração, adequando-se às alterações induzidas pelo pneumoperitônio.
O risco de broncoaspiração do conteúdo abdominal, pode ser
prevenido pela intubação traqueal, factível apenas sob anestesia
geral.
Como uma grande variedade de
procedimentos laparoscópicos tem curta duração, a anestesia
geral deve ser realizada com drogas que permitam rápido despertar.
Na nossa rotina a indução com o propofol tem sido a preferida,
pois sua meia-vida de redistribuição é curta e permite o despertar
precoce, além de amnésia e atividade antiemética.
Os opióides devem ser indicados
de acordo com a duração estimada da cirurgia, portanto o alfentanil,fentanil
ou sufentanil podem ser utilizados. Na nossa rotina, o fentanil
tem sido o opióide de escolha.
Os relaxantes musculares indicados
são o vecurônio e o atracúrio, em função de sua média duração
e ao relaxamento efetivo que produzem. Nossa escolha tem recaído
sobre o atracúrio.
Dos anestésicos inalatórios tanto
o Isoflurano quanto o Sevoflurano podem ser utilizados, pois
induzem menos alterações cardiocirculatórias, especialmente
quanto ao ritmo cardíaco. Nossa escolha tem recaído sobre
o sevoflurano.
Apesar de seu uso permanecer
controverso na literatura temos utilizado de maneira rotineira
o óxido nitroso.
A necessidade de reposição hídrica parece ser menor quando
comparada a necessária para as cirurgias realizadas com técnica
convencional. A reposição pode ser feita com solução isoônica
de glicose e solução de c5ristalóides balanceada.
O cateter urinário, além de evitar que a distensão da bexiga
interfira com a técnica cirúrgica, reduz a possibilidade de
perfuração vesical durante as punções além de permitir um
melhor controle da infusão venosa de líquidos.
Complicações
A absorção do dióxido de carbono
usado para a obtenção do pneumoperitônio pode produzir hipercarbia,
resultando em hipertensão, hipotensão, liberação de catecolaminas,
arritmias cardíacas e acidose. Arritmias também podem ser
produzidas por reflexos vasovaguais. Hemorragias também são
complicações passíveis de ocorrer em função de punção inadvertida
de estruturas vasculares. O deslocamento cefálico do mediastino
pode deslocar o tubo endotraqueal para um brônquio, especialmente,
após posição de Trendelenburg. Outras complicações importantes
são a embolia gasosa, pneumotórax hipertensivo, pneumomediastino,
perfuração e queimaduras de órgãos, além da regurgitação e
aspiração passiva, porém estes são minimizados com a passagem
de sonda orogástrica e intubação traqueal.
Controle das náuseas e vômitos
O antiemético de escolha é o
antagonista da serotonina, como o ondasetron. A metoclopramida,
inibidor de receptor da dopamina pode ser utilizado em doses
de 0.1 a 0.2 mg/Kg.
O droperidol pode ser usado, porém induz sedação prolongada
e sua eficácia é menor do que a dos antagonistas da serotonina.
Controle da dor pós-operatória
O controle da dor após a cirurgia
laparoscópica pode ser feito com a infiltração das incisões
com anestésico local, como a bupivacaína a 0,25% ou 0.50%,
associada ou não a opióides como morfina ou fentanil.
O uso de anestésico local, como lidocaína, na cavidade peritoneal
ao fim do procedimento laparoscópico, apresenta resultados
controversos.
A dor pode ser controlada também com o uso de analgésicos
não-opióides como o tenoxicam.
O uso de opóides como a nalburfina deve ser reservado para
ocasiões especiais.
Referências Bibliográficas
1 - Beebe DS et al. Evidence
of venous stasis after abdominal insuflation for laparoscopic
cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet.176:443-447,1993.
2 - Bloner M et al. Carbon dioxide uptake from pneumoperitoneum
during laparoscopic cholecystecotomy. Anesthesiology,77:A37,1992.
3 - Couture JG et al. Diapharagmatic na abdominal muscle activity
after endoscopic cholecystectomy. Anesth Analg,78:733-739,1994.
4 - Goodale RL et al. Hemodynamic, respiratory and metabolic
effects of laparoscopic cholecystectomy. 166:533-537,1993.
5 - Hanley ES. Anesthesia for laparoscopic surgery.Surg Clin
North Am,72:1013,1992.
6 - Hashimoto S et al. Changes on the cardiovascular and respiratory
systems during laparoscopic cholecystomy. J Laparoendoscop
Surg, 3:535-539,1993.
7 - Iwase K et al. Serial changes in renal function during
laparoscopic cholecystectomy.Eur Surg Res,25:203-212,1993.
8 - Joris J et al. Pain After laparoscopic chokecystectomy:
characterisctics and effect of intraperitoneal bupivacaine
Anesth Analg, 81:379-84,1995.
9 - Shantha TR, hardem J. Laparoscopic cholectectomy:anesthesia
- related complications and guidelines. Surg Laparoscop Endosc,
1:173-178,1991.
10 - Shulmam Ms, Chuter T. Weissman C. Dynamic respiratory
patterns after laparoscopic cholecystomy. Chest,103:1173-1177,1993.
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