ABLAÇÃO DE ENDOMÉTRIO

Dra. Filomena Aste Silveira

As pacientes anteriormente, portadoras de sangramento uterino anormal não responsivo ao tratamento clínico, apresentavam outrora, sem outra alternativa de tratamento, realiaram a histerectomia.

A ablação histeroscópica do endométrio surge como terapêutica alternativa a histerectomia com vantagens concretas.

No decorrer desta monografia apresentaremos as diversas formas de ablação do endométrio, enfatizando, a técnica de ressecção endometrial com uso do ressectoscópio de fluxo contínuo. Utilizamos corrente elétrica de alta frequência e alça diatérmica associado ao roller ball. Analisaremos os resultados obtidos em relação a esta técnica, comparando estes com a literatura mundial disponível.

A ressecção endometrial com alça diatérmica possibilita além do tratamento, obtenção de tecido endometrial, para estudo histológico.

É interessante registrar que a histeroscopia panorâmica, bem como a biópsia endometrial. representam condutas prévias obrigatórias.

Vale ainda ressaltar que a segurança deste procedimento (ablação por ressecção endometrial seguida de coagulação) bem como seus aspectos técnicos já estão bem estabelecidos. (Magos, 1991).

O nosso objetivo desde o inicio da escolha deste tema se baseia na resposta a seguinte indagação.

Ablação de endométrio , modismo terapêutico ou tratamento eficaz?

Após exaustiva revisão da literatura e observação dos resultados obtidos em estudo preliminar, com cinquenta e seis pacientes, estaremos com maior embasamento para emitir opinião mais consistente a respeito do assunto.

Responder a seguinte questão:

1 - Ablação endometrial modismo terapêutico ou tratamento eficaz?

A primeira histeroscopia foi realizada há mais de 130 anos. Porém em razão de duas principais questões, a saber, iluminação e distensão da cavidade, este procedimento não continuou seu desenvolvimento.

As dificuldades técnicas e a limitação de suas indicações bloquearam o seu seguimento.

Em 1804, o médico alemão Bozzini sugeriu um aparelho condutor de luz para observação de pequenos tumores intra uterinos, de grande auxilio no setor de infertilidade. Porém a Academia de Viena desaprovou a curiosidade do Dr. Bozzini em investigar os aspectos ocultos do corpo humano e suas idéias foram esquecidas transitoriamente.

É creditado a Pantaleoni a realização da primeira histeroscopia. Este médico inglês realizou este exame em mulher fora do período grávido puerperal, diagnosticando pólipos endometriais e os cauterizou com nitrato de prata. O instrumento utilizado por Pantaleoni foi o aparelho de Desormeaux, que era na verdade um uretroscópio tubular de 12 mm.

O sistema de iluminação utilizado neste exame, foi rudimentar a base de luz de vela colocada sobre um espelho côncavo.

A era dita moderna da endoscopia pertence a Nitze.Em outubro de 1877, apresentou ao colegio de Medicina da Real Saxônia, um cistoscópio conjugado a fonte luminosa. Houve colaboração de dois ópticos, a saber Reineche de Berlim e Leiter de Viena que idealizaram o acoplamento de várias lentes possibilitando melhor visibilização no interior da bexiga. Este foi o precursor dos modernos endoscópios.

As experiências em relação a histeroscopia continuaram com relatos desapontadores de Blondel (1893) e Bum (1895), falaram eles sôbre a dificuldade de visibilização da cavidade uterina em decorrência de sangue e muco.

A primeira histeroscopia com aparelho munido de lente foi efetuada por David (1908), utilizando cistoscópio de Nitze.

Novos aperfeiçoamentos se sucedem, porém ainda no século XX, a histeroscopia continuava como método limitado e com algumas questões a serem resolvidas.

Em 1914, Heineberg, de Filadelfia, efetuou histeroscopia, utilizando a água como sistema de irrigação, sem sucesso.

Em 1925, Rubin, utilizou a CO2, no entanto pelo fato de não existir na época instrumento adequado para controle de fluxo, ocorreram acidentes graves, com abandono do método.

Em 1952, Palmer na França idealizou um histeroscópio de 5 mm de diâmetro, permitindo a realização de exames sem prévia dialatação do cérvice uterino.

Em 1957, Norment nos EUA introduziu novo sistema de iluminação por fonte externa, que possibilitou através de condutor de fibra de vidro melhor visualização da cavidade.

Em 1964, Franke na Alemanha idealiza um sistema óptico LUMINA, que é utilizado até hoje na construção dos histeroscópios rígidos modernos. Resolvida a problemática em relação a iluminação, restava ainda a descoberta do meio distensor ideal para a cavidade uterina.

Em 1968, Menken obteve ótimas imagens histeroscópicas, injetando substâncias de alto peso molecular na cavidade uterina.

Em 1970, os suecos Karin Edstrom e Fernstron utilizaram pela primeira vez, a solução de dextran como meio distensor da cavidade uterina. Esta substância não é miscível no sangue e permite ótimas imagens, nítidas e claras.

Em 1971, Lindelman na Alemanha e Porto (1972), na França, com auxílio de insuflador computadorizado, reintroduziram o CO2 como meio de dilatação da cavidade, com sucesso e posteriormente (1976) estabelecem as taxas de segurança e de risco para insuflação de CO2. Nessa época surgiam as fontes de luz halógenas e os cabos de fibra óptica.

Nesta mesma década, Edstrom e Fernstrom introduziram na metodologia histeroscópica um meio de alta viscosidade a base de dextran (HYSKON) que melhorou a visibilização e permitiu deste modo a cirurgia intra uterina.

Em 1974, teve inicio uma nova era em histeroscopia,a terapêutica via histeroscópica.

Edstrom realizou lise de aderências, tratamento de útero septado e ressecção de mioma sub mucoso.

O ressectoscópio utilizado por décadas pelos urologistas na ressecção de próstata, foi modificado para uso ginecológico, modificação esta representada pela inclusão de um sistema de fluxo contínuo introduzido por Iglésias e colaboradores e por umas poucas alterações na abertura distal da bainha externa (1975).

A primeira tentativa de redução endometrial endoscópica com sucesso foi reportada por Goldrath, e colaboradores em 1981, utilizando o Neodimiun - YAG Laser sob controle laparoscópico para destruir o endométrio de paciente com sangramento uterino anormal com o objetivo de diminuir ou mesmo abolir o sangramento anormal.

Em 1983, De Cherney e Polan, relataram o uso de um ressectoscópio com eletrocoagulação unipolar de alta frequencia para alcançar o mesmo resultado.

Este método foi posteriormente desenvolvido por Halley na França em 1988 (Magos e colaboradores, 1989).

O uso do ressectoscópio com fluxo contínuo, utilizando corrente elétrica de alta frequencia com roller ball, foi primeiramente descrito por Vancaillie (1989).

Townsend e colaboradores, Mc Lucas (1990) e colaboradoes (1990) publicaram técnica de ablação enometrial, com coagulação utilizando roller ball.

Lefler e colaboradores descreveram técnica de eletrocoagulação com curetagem prévia e uso de vasopressina.

A grande maioria dos ginecologistas recebeu orientação e treinamento nas áreas de cirurgia abdominal e pélvica.

Alguns médicos, os mais antigos, apresentam dificuldades de adaptação a esta nova técnologia e por vezes custam a aceitar a necessidade da aquisição de novos conhecimentos e possivel reciclagem. Desta forma a curva de aprendizado destes médicos é maior em relação aos outros. Isto significa, mudança de atitude.

O médico estagiário e/ou residente deve perceber inicialmente que o instrumental é diferente dos utilizados na cirurgia convencional com auxilio de monitoração assistida desenvolverá e aprenderá paulatinamente as cirurgias histeroscópicas.

Acreditamos que num futuro bem próximo as técnicas video endoscópicas farão parte dos Programas Nacionais de Residência Médica, sendo apresentados como técnica primária de abordagem diagnóstica. Isto signica mudança de atitude.

A hemorragia uterina anormal é uma condição que pode acometer a mulher na menarca, menacme e no período de senilidade, sendo um problema que as leva com frequência a procurar assisência médica ginecológica.

A grande maioria (cerca de 85%) dos casos de sangramento anormal ocorre em pacientes no menacme, e são de origem disfuncional, ou seja sem qualquer etiologia orgânica.

Nos restantes, 15%, é possível encontrar uma lesão orgânica ou um distúrbio sistêmico. A remoção dessas lesões e a correção das doenças clínicas costumam resolver a situação (Kempers, 1981).

Não podemos esquecer que a hemorragia uterina disfuncional é um diagnóstico de exclusão e desta forma afasta obrigatóriamente qualquer causa orgânica, qual seja em mulheres com idade superior a 30 ou naquelas próximas ao período menopausal.

Sabemos que grande parte destas pacientes são portadoras de anovulação crônica (cerca de 85%). O restante, apresenta outros distúrbios hormonais.

É notório que as portadoras de hemorragia uterina disfuncional apresentam resposta satisfatória ao tratamento hormonal e por esta razão são encaminhadas à histerectomia, como derradeira alternativa.

É importante repetir que esta abordagem invasiva da cavidade peritonial, denota hospitalização, incapacitação temporária, dor e outros inconvenientes para a paciente.

Como alternativa a histerectomia, métodos menos invasivos já foram tentados, entre os quais, técnicas mecânicas, físicas e químicas (quinacrina, metilciano, acrilato, ácido oxálico, paraformaldeido, criocirurgia, radiações ionizantes, etc... Siegler e cols, 1990.

Estes métodos são utilizados para a destruição do revestimento endometrial e visam a melhora ou cura das hemorragias uterinas anormais. A literatura demonstra efeitos colaterais e sequelas inaceitáveis.

Na atualidade, há dois novos métodos aplicados para o tratamento desta questão:

A ablação do endométrio com laser

Eletrocoagulação e/ou eletrorressecção do endométrio

O Nd YAG. Laser foi aprovado pela US food and DRUG ADMINSTRATION, Como um método para realização de ablação em 1986 e o ressectoscópio obteve aprovação em 1989.

4.3 - CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS SOBRE O ÚTERO E ENDOMÉTRIO.

O útero é um órgão ôco composto principalmente por fibras musculares, possuindo comprimento de 7 a 8 cm e largura de 4 a 5 cm em sua porção superior. Esta cavidade torna-se real pela introdução de líquidos ou de gases sob determinada pressão.

O revestimento interno do útero tem sua espessura variável na dependência da fase do ciclo menstrual. Esta espessura oscila entre 1 e 2mm, imediatamente após a menstruação, e entre 9 e 11 mm no período final de sua maturação. Fig. 1 e Fig. 2 (retirado do livro A Manual of Clinical Hysteroscopy).

O endométrio é constituido de três camadas, definidas pelas estruturas anatômicas que as compõem. A camada basal representa cerca de 25% da espessura total, está em contacto direto com o miométrio e contém glândulas que servem de reservatório para a nova maturação pós menstrual. Esta camada não apresenta descamação durante o período menstrual, sendo considerada não funcional, cuja porção mais interna constitúi cerca de 50% da espessura total do endométrio e contém glândulas tortuosas que lhe dão um aspecto esponjoso responsável pelo seu nome, camada esponjosa. Finalmente a porção mais superficial do endométrio é denominada de camada compacta, pelo fato das glândulas se aproximarem entre si e o tecido adjacente. (Fig 1) .

O endométrio é responsivo aos estímulos hormonais decorrentes do funcionamento ovariano e caso haja diminuição do aporte hormonal tanto o estroma como as glândulas tornam-se escassos e as glândulas estreitadas passam a ser revestidas por um epitélio cúbico baixo com células de núcleos pequenos e arredondades com cromatina densa.

A espessura uterina é máxima entre 1 e 2 cm ao nível do fundo e das paredes anterior e posterior, e mínima ( 0,3 a 0,4 mm), nas regiões córneas ( Baggish, 1989).

A enorme quantidade de vasos presentes no miométrio justaposto ao endométrio, garante a nutrição necessária para a renovação cíclica deste último.

O objetivo da ablação endometrial é a destruição de todo o revestimento da cavidade uterina, incluindo a totalidade da camada basal. Desta forma torna-se obrigatório a remoção ou destruição das porções mais internas do miométrio para que se evite a regeneração do endométrio.

Uma ablação endometrial é considerada uniforme quando ocorre a destruição de 2 a 3 mm do miométrio justaposto ao endométrio

Após a menstruação, encontramos com frequência um endométrio fino; este momento seria o ideal para uma ablação bem sucedida. No entanto os detritos e impurezas observados neste momento dificultam a visualização, impedindo a realização deste procedimento.

Desta forma, alguns autores utilizam substâncias com carater progestogênios como o danazol, e a progesterona ou o uso de análogos do GnRh, antes da ablação para tornar este endométrio reduzido e atrófico.

A ablação endometrial representa dentro da classificação dos procedimentos cirúrgicos histeroscópicos, cirurgia avançada, havendo necessidade do operador através de curva de aprendizado já estar capacitado para realização de histeroscopias diagnósticas e cirúrgicas de menor grau de complexidade.

Classificação das cirurgias Histeroscópicas

Classificam-se as cirurgias histeroscópicas em pequenas, intermediárias e avançadas

Histeroscopias diagnósticas e biópsia dirigida

Cirurgias pequenas ou minor Remoção de pólipos simples

Nivel 1 Remoção de DIU

Cirurgias intermediárias Canulação da região proximal da tuba de Falópio

Nivel 2 Secção de pequenas sinéquias

Remoção de miomas pediculados

Esterilização tubária

Cirurgias avançadas Secção/ Ressecção de septos uterinos

Nivel 3. Ressecção / ablação de endométrio

Ressecção de miomas sub mucosos/ intramurais

Seccão de grandes sinéquias

Repetição de Ressecções/ ablações endometriais

Remoção de DIU na gravidez

Geralmente as pacientes orientadas para ablação endometrial apresentam como relato principal, sangramento excessivo.

A melhor indicação para a ablação endometrial é a menorragia refratária ao tratamento clínico e quando a histerectomia está contra indicada ou desaconselhável por motivos médicos e/ou recusa da paciente.

A paciente deverá preencher os seguintes requisitos:

• ter prole definida;
• as alternativas terapêuticas não cirurgicas já deverão estar esgotadas;
• realização de histeroscopia panorâmica para afastar outras patologias ou processo suspeito de malignidade;
• Histopatológico endometrial considerando patologia benigna;
• Deverá ser informada sobre os possíveis sucessos e insucessos do método, incluindo suas complicações.

O sangramento excessivo informado pela paciente deverá ser investigado, no entanto sabemos que a quantificação do real volume das perdas sanguíneas pode ser efetuada por métodos objetivos ou subjetivos.

Várias avaliações já foram tentadas (Pendergrass em 1984) sugeriu pesagem do material absorvente usado. Tauxe (1962), tentou marcadores com radioisótopos.

As medidas das perdas de ferro são complexas, porém exatas. Considera-se perda normal de ferro, quando o volume de sangue menstrual perdido for igual ou inferior a 80ml/ ciclo. É necessário reconhecer que algumas pacientes apesar das evidências objetivas de sangramento menstrual não excessivo, desejam um tratamento definitivo.

O médico deve ponderar a real necessidade do procedimento individualizando cada caso.

Vários procedimentos já foram realizados com o intuito de ablar o endométrio, a saber:

Ressecção endometrial mais rolamento;

Ressecção isolada;

Ablação com Laser;

Rolamento isolado;

Ablação endometrial induzida pela radiofrequência;

Balão endotérmico;

Crioablação.

Neste presente trabalho nos deteremos específicamente a técnica de ablação endometrial utilizando ressectoscópio com fluxo contínuo e roller ball.

As pacientes encaminhadas apresentam hemorragia uterina refratária ao tratamento clínico.

A paciente candidata a ablação deve ser esclarecida sobre a destruição endometrial, a qual com certeza deverá interferir no processo reprodutivo.

É mandatória a biópsia prévia, orientada por histeroscopia panorâmica.ou diagnóstica.

A avaliação laboratorial mais complexa estárá na dependência da história e da clínica apresentada pela paciente. Em geral é suficiente a realização de Eletrocardiograma, hemograma completo, glicemia, coagulograma e eletrólitos, principalmente se a paciente é usuária de diuréticos e anti hipertensivos. No entender de Lewis e colaboradores,1993, a paciente não deverá ter outras patologias ginecológicas, como por exemplo prolapso genital, endometriose pélvica severa constatada, hiperplasia complexa atípica ou tamanho intracavitário superior a 10 cm. Para estes autores nestes casos a melhor opção terapêutica, seria a histerectomia.

A paciente deverá ser esclarecida sobre as limitações da técnica, bem como o padrão mentrual que poderá ocorrer posteriormente, oligomenorréia, normorréia, amenorréia ou até mesmo retorno ao quadro anterior. Caso retorne o quadro hemorrágico, exames adicionais everão ser realizados com nova proposta de tratamento.

A literatura é controversa quanto ao preparo rotineiro do endométrio.

No caso da realização deste, vários esquemas terapêuticos são propostos.

Progestogênios sintéticos

Danazol (Ladogal)

É um derivado sintético da 17 etinil testosterona, (isoxazol). É um esteróide sintético com propriedades androgênicas leves. Atua a nível hipofisário, hipotalâmico, ovariano, e endometrial, reduzindo a espessura do endométrio. Pode ser empregado em doses de 600 a 800mg /dia, durante 4 a 6 semanas que antecedem o procedimento, ocasionando atrofia que favorece a sua destruição.

Seu principal mecanismo de ação é a nivel hipotalâmico, funcionando como agente agonista competitivo. Liga-se aos receptores de androgênio e as globulinas. (ligação forte). Possui ação hepática indireta por diminuição da concentração de globulinas.

A nível de supra-renal inibe as enzimas 17 e 21 hidroxilase, diminuindo a produção de estrogênios. Atua a nível ovariano inibindo as enzimas da esteroidogêne e seus principais efeitos colaterais incluem ganho de peso, cansaço, dores musculo esqueléticas e cefaléias.

O danazol potencializa os efeitos de alguns anticoagulantes como o warfarin. Devemos ter cautela no seu uso em usuárias deste medicamento e em pacientes portadoras de insuficiência renal.

Acetato de medroxiprogesterona (provera, cycrin, farlutal e depo-provera)

Na apresentação de comprimidos, a dose seria 20 a 30 mg / dia entre o 5º e o 25º dia do ciclo.

Injetável . Os esquemas são variáveis. 100 mg/ semana dirante 4 a 6 semanas

Acetato de Megestrol (Megestat)

Na apresentação de comprimidos, a dose seria de 80 mg/ dia entre o 5º e o 25º dia .

Reduzem o crescimento endometrial. O seu uso contínuo pode produzir uma supressão endometrial, sendo útil no preparo para ablação endometrial.

Devemos estar atentos para a pseudodecidualização por eles causada , que interfere na visualização do endométrio.

Atenção maior para os efeitos colaterais destes medicamentos, a saber; ganho de peso, náuseas, edema, diminuição da libido, sangramentos de escape, etc.

Gestrinona (dimetrose) A dose é de 5,0 a 7,5 mg/ semana

O danazol e a gestrinona, devido a ação androgênica, predispõem ao acne, hirsutismo, aumento da oleosidade da pele e aumento de peso. O mais temido efeito é a modificação da voz que por vezes é irreversível.

Análogos do Gn RH ( forma de depósito)

O alto preço representa um fator limitante no uso destes medicamentos, no entanto são úteis quando se deseja um estado de amenorréia.

São os mais eficazes na redução volumétrica do útero.

Acetato de Leuprolide (lupron), uma injeção intra muscular de 3,75 mg efetuada duas vezes com intervalo de um mês entre elas é procedimento prático e eficaz.

A ablação é em média efetuada 2 semanas após a ultima injeção. Alguns autores realizam curetagem endometrial com a finalidade de preparo pré ablação. Todavia não é um método aceito por todos os autores (Indman e Soderstrom, 1990).

O maior efeito hipoestrogênico é geralmente obtido após o uso da 3ª ampola.

Ocasionam sintomas climatéricos, podendo levar a perda de massa óssea e alterações no lipidograma.

Em pacientes obesas temos que reajustar a dose.

Goserelina (Zoladex)

A dose é 3,60 mg/ mês injeção sub cutânea, ou 10,8 mg/ trimestre ,também subcutânea.

Triptorrelina (Neo-Decapeptil)

A dose é 3,75 mg/ mês

Acetato de Buserelin ( Suprefact E Depot)

A dose é 0,9 mg/ dia

6,3 mg bimestral sub cutânea

Os análogos são substâncias que bloqueiam a produção de gonadotrofinas, levando a um hipoestrogenismo acentuado, sendo seus principais efeitos os fogachos e a secura vaginal. Além disso, predispõem a perda óssea após seis meses de uso.

Os ressectoscópios tem um comprimento de 18 a 19 cm e um diâmetro de 9 mm.

Existem na atualidade ressectoscópios mais fino com diâmetro entre 8 e 8,7 mm.

O ressectoscópio é constituido de 2 camisas . A interna para infusão do líquido de distensão intra cavitária, Solução de manitol a 3%, solução de glicina, sorbitol, etc.

Para distender a cavidade é utilizado um sistema de bomba específico que infunde o líquido com fluxo e pressão controlados que mantém a visão ideal da cavidade uterina.

Neste sistema, o líquido que entra passa através da bainha interna emquanto o sangue e os dedritos teciduais são aspirados para fora através da bainha externa.

É fundamental que os canais de entrada e saida percorram todo o comprimento do aparelho, para que o líquido que entra no utero lave continuamente o telescópio e garanta uma imagem clara, sem misturar-se com o líquido tinto de sangue aspirado da cavidade uterina.

A maioria dos ressectoscópios utiliza ótica de 4 mm, com angulos de visão variáveis, porém, mais habitualmente utilizamos angulação de 30 graus.

O ressectoscópio de 9 mm . utiliza uma alça de corte de 8 mm; que é segura e eficaz.

O angulo de corte mais útil é de 90 graus.

Existem outros eletrodos disponíveis que incluem os de rolamento com esferas pequenas e grandes.Fig 3 e Fig 4. (Retirado do livro Ablação Endometrial, A, G Gordon,1995).

Na região cornual utilizamos os menores, os maiores são utilizados na coagulação de vasos sanguíneos.

A alta frequência utilizada neste procedimento é oferecida pelo gerador eletro cirurgico.

Há um trajeto de corrente que parte de um eletrodo ativo (por exemplo alça de corte) em direção a um eletrodo passivo para finalmente retornar ao gerador. A paciente é condutora.

O gerador elétrico deve estar ajustado, para uma potência de corte igual a 110 W e para uma potência de coagulação igual a 60 W em mistura 1. Esses ajustes não são críticos, e qualquer nível de corte entre 100 e 130 W que possibilite um corte limpo e fácil, sem a aderência de fragmentos á alça, é satisfatório.

Não é, aconselhável aumentar a potência da coagulação além de 60 W.pois este procedimento pode causar lesão tecidual ( necrose ) da parede muscular uterina quando da passagem do eletrodo de rolamento após a ressecção.

A corrente de alta frequência é essencial, pois evita a estimulação neuro muscular durante aplicação da energia.

Um gerador deve operar com segurança contra impedâncias teciduais que são variáveis. Os tecidos biológicos diferem entre si quanto ás suas respostas à passagem de corrente elétrica, o que é explicado pelas suas diferentes composições celulares. Cada tecido possúi uma caracteristica individual, ele pode agir facilitando ou bloqueando a passagem de qualquer corrente. O padrão ondulatório sinusoidal não modulado é aplicado em eletrorressecção.

Podemos utilizar apenas soluções que não conduzem eletricidade, as quais incluem a glicina a 1,5 % e o sorbitol a 5% e o manitol a 5%.

A glicina a 1,5 % é pouco miscível com o sangue, apresenta boas qualidades ópticas; sua desvantagem é ser hipotônica, aumentando o risco de sobrecarga hídrica quando utilizada em larga escala.

O sorbitol a 5% é isotônico, apresenta meia vida de 35 minutos (Norlen e colaboradores, 1988), sua desvantagem é a caramelização do instrumento.

O manitol a 5% é também isotônico e a sua meia vida é de 127 minutos.

A dextrose a 5% é também isotônico, causa hiponatremia diluente e expansão plasmática.

Sabemos que a maior parte da absorção hídrica ocorre devido provavelmente através das veias uterinas. Não podemos esquecer que parte do líquido injetado, atinge a cavidade peritoneal através das tubas de pacientes não laqueadas.

Na ausência de bomba de infusão automática, uma boa alternativa é a pressurização da bolsa de infusão de líquidos.

As duas principais consequências as absorção da glicina são a sobrecarga circulatória e a hiponatremia.

Casos de hiperglicinemia e hiperamonemia já foram relatados.

A sobrecarga circulatória ocasiona Insuficiência ventricular aguda e hipóxia. Em casos mais graves, pode ocasionar edema cerebral e morte.

No caso de ocorrer importante hiponatremia, a paciente pode apresentar agitação, vômitos e cefaléia, seguidos de convulsões, coma, parada respiratória e morte. (Arieff e Ayus, 1993).

Na suspeita de sobrecarga hídrica, tratar a paciente com manitol intra venoso em doses de 0,5 a 1,0 / Kg,para diminúir o risco de edema cerebral.

Magos e colaboradores (1991), apresentam algumas recomendações baseadas na sua própria experiência. Segundo estes autores, se o volume absorvido de glicina for mernor de 1000 ml, este será bem tolerado pela paciente hígida; de 1000 a 2000 ml pode ocorrer hiponatremia leve (completar a cirurgia o mais rápido possível) e por m último, se ocorrer absorção acima de 2000 ml, é muito provável o aparecimento de hiponatremia grave e outros distúrbios, neste caso interromper prontamente a cirurgia.

A conversão da energia elétrica em energia térmica, utilizada nas técnicas eletrocirúrgicas, tem efeitos teciduais e térmicos.

Durante a ressecção, produziu-se uma zona de necrose térmica (ZNT) ao redor da alça de corte, cuja extensão variou emtre 0,6 a 0, 76 mm independente da variação de potência.

A duração da corrente eletrocirúrgia produziu aumento estatisticamente apreciável na ZNT. Adjacente média até 1.88 mm.

A aplicação prolongada de forma excessiva ( acima de 5 Seg) nas regiões estreitas do útero, especialmente durante uma eletrorressecção, pode ser ainda muito perigosa.

Recomenda- se o uso de modo de desidratação nas regiões córneas por 3 razões.

O risco de perfuração com o eletrodo em alça é maior nesses locais finos.

O modo desidratação pareceu produzir uma ZNT definida e regular, sem alterações importantes, e a imagem térmica in vitro do eletrodo esférico evidenciou a natureza mais restrita do seu perfil térmico em comparação com o eletrodo de alça.

Devido a facilidade de posicionamento, o rolamento é útil na região fúndica.

A alça de ressecção pode ser utilizada no restante da cavidade uterina, embora cuidados especiais devam ser tomados na região ístmica. A técnica de ressecção apresenta a vantagem de ser mais rápida, fornecer material para estudo histológico e de não deixar grande área de tecido necrótico subjacente.

Deverá haver total entrosamento entre a equipe cirúrgica.

A instrumentadora deverá estar treinada e apta a exercer suas funções.

O anestesista deverá estar atento a pressão arterial da paciente bem como manter o cirurgião informado a respeito da pressão arterial média.

O bisturi elétrico deverá ser testado antes de iniciar o procedimento cirúrgico.

A anestesia poderá ser epidural, geral ou local.

No caso de anestesia local a cirurgia deverá ser efetuada de forma rápida.

A corrente unipolar é empregada em um ajuste de coagulação entre 40 e 60 w, ou o operador poderá optar por uma potência de 100 a 120 watts.

Utilizamos apenas líquidos não eletróliticos, com a glicina, sorbitol e manitol .

É obrigatório o controle de entrada e saida do líquido, com a finalidade de evitarmos a sindrome de intravazamento (também conhecida como overload).

Após colocar a paciente em posição de litotomia, efetuamos assepsia e antissepsia, como em qualquer cirurgia ginecológica. A sondagem vesical nem sempre é utilizada.

Efetuamos toque bimanual avaliando o tamanho uterino e sua posição. Após colocação do espéculo, dilatamos o cérvice com velas de Hegar até atingir o diâmetro do ressectoscópio, (9 mm).

O ressectoscópio é acoplado a fonte de luz e a entrada e saida do liquido em questão.

As câmeras de alta resolução permitem realização dos procedimentos relatados.

A utilização da corrente unipolar exige o aterramento adequado da paciente para completar o circuito.

Devem ser utilizados apenas unidades eletrocirurgicas capazes de definir com exatidão a wattagem e o tipo de padrão ondulatório, para que se possa monitorizar a potência aplicada durante a cirurgia.

A exploração sistemática da cavidade uterina, deve ser efetuada identificando os óstios tubários, e quaiquer anomalias, presentes como pólipos e leiomiomas. Logo após inicia-se o procedimento propriamente dito eletrocoagulando o fundo uterino e as regiões cornuais onde o miometrio é mais fino. A coagulação é realizada de forma radial. A região fúndica é a mais difícil, e a melhor forma de abordá-la é correr o eletrodo de esfera/ barra rolante de um lado para outro. Fig 6 (extraída do livro ablação endometrial, A:G:Gordon, Volume 2 / 1995). Representação esquemática de ablação endometrial por ressecção e de ablação com eletrodo de esfera rolante. A seguir, devemos sistematizar a abordagem do endométrio com a alça em U, que vai fazer um corte de 3 a 4 mm de profundidade. Começamos pela parede posterior, sempre trazendo lentamente a alça em direção a ótica e nunca projetando em direção ao fundo, o que poderia aumentar o risco de uma perfuração. Manter sempre o eletrodo em contacto com o tecido e mantido sob uma pressão uniforme durante o deslocamento (Valle, 1993).

Abordar as paredes laterars direita e esquerda e por último a parede anterior.

É comum a formação de bolhas de gás e devido a passagem da corrente elétrica estas tendem-se a acumular junto a parede anterior.

Atenção maior na área próxima ao cérvice uterino, a coagulação desta região, provoca fibrose e estenose. Por esta razão devemos interromper a ressecção a aproximadamente 1 cm do orificio interno. Devemos também deixar uma pequena faixa de endométrio nessa região. Este procedimento é importante no sentido de proliferação endometrial posterior de toda a cavidade, evita a formação de sinéquias, possibilitando uma abordagem histeroscópica futura. Este endometrio tem a propriedade de ser pobre em receptores de estrogênio , o que é extremamente interessante. O tempo médio deste procedimento é de 15 a 30 minutos, na dependência da habilidade do cirurgião e presença de patologias associadas.

Fig 7 e 8 (Realização de ablação, utilizando ressectoscópio associado a alça diatérmica).

É a destruição do endométrio através de técnica de congelamento, é alcançada pela criocirurgia que também utiliza uma sonda, só que provida de um sistema de canal duplo em que circulam o soro fisiológico e o óxido nitroso em forma de gás.

Injeta-se uma pequena quantidade de soro fisiológico na cavidade uterina, que é em seguida convertida em uma bola de gelo pelo óxido nitroso, causando o rápido resfriamento da sonda ( Pitroff e colaboradores, 1993).

Este tipo de técnica existe sob pesquisa.

Ablação endometrial por radiofrequência (AERa F) utiliza ondas de rádio emitidas por uma sonda no interior da cavidade uterina e refletidas por uma faixa larga presa ao redor do abdome da paciente, o que permite o retorno das ondas em direção á sonda. A sonda se aquece muito rapidamente e a temperatura é continuamente controlada durante o período de duração. O período de duração do procedimento é de 15 a 20 minutos.

Estes métodos supra citados ainda estão sob pesquisa do estudo MISTLETOE.

A pesquisa MISTLETOE é uma averiguação bem sucedida destas técnicas relativamente novas.

Os dados obtidos sugerem que as limitações financeiras favorecem as técnicas eletrocirúrgicas, em detrimento do Laser e da e que a crioablação( AERa F) ainda é muito incipiente.

MISTLETOE ( minimally invasive surgical techiques laser, endothermal or endoresection).

 

A eletrocoagulação às cegas foi proposta por Baumam, em 1948, no entanto a sua implantação na prática só ocorreu em 1978, quando Neuwirth (1978) e De Cherney e colaboradores em 1987 passaram a realiza-la com auxílio de um ressectoscópio e de um eletrodo em forma de alça.

Lin e colaboradores (1988) foram os primeirosa publicarem trabalhos sobre esta técnica. Utilizou-se de uma corrente de coagulação para destruir o revestimento endometrial. Houve melhora do quadro de menorragia apresentado pelas pacientes.

Vancaillie (1989), relatou o primeiro grupo de quinze pacientes tratadas de forma prospectiva com um eletrodo de rolamento, ao qual foi aplicada uma potência de 40 a 70 W com uma corrente coaguladora pura.

Estas mulheres foram tratadas ao nível ambulatorial, quadro de amenorréia foi observada em dez pacientes e hipomenorréia em quatro.

Outra paciente retornou com quadro de sangramento anormal após quatro meses de cirurgia, tendo sido submetida a histerectomia. O exame histopatológico da peça revelou Adenomiose grave.

Foi Milton Goldrath o primeiro a perceber que o comprimento de onda do LASER Nd:YAG, poderia ser útil como uma alternativa a destruição adequada e profunda do endométrio (Goldrath e colaboradores, 1981).

O feixe de Laser pode ser direcionado com auxílio de histeroscópio cirurgico, atingindo a superfície do endométrio.

A energia do Laser Nd: YAG- atinge tecidos como o endométrio, produzindo zona de vaporização localizada da fibra condutora e uma zona mais profunda de necrose de coagulação irreversível que se prolonga por 5 a 6 mm em todas as direções.

É um método ainda experimental.

Constitúi na introdução de uma solução através de um balão, o qual é aquecido, queimando o endométrio de uma maneira homogênea.

Apresenta uma única vantagem, a de ser um método ambulatorial, sendo realizado apenas com anestesia para cervical.

A terapêutica uterina através deste balão tem sido reportada como tratamento alternativo.

É efetuada a introdução de líquido aquecido a 87ºC com permanência de 8 minutos. Com auxílio deste balão, este líquido entraria em contacto direto com a mucosa endometrial. O intuito é provocar uma lesão tecidual térmica homogênea. A vantagem deste método é de ser ambulatorial necessitando apenas de anestésico local.

A ablação endometrial através de ressecção eletrocirúrgica é efetuada como tratamento alternativo em relação a histerectomia total.

A histerectomia é uma cirurgia de maior porte e carreia um índice relativamente baixo, porém definido de taxa de mortalidade 6:10 000 ( quando a indicação é de doença benigna) Wingo e colaboradores 1985.

A taxa de mortalidade após histerectomia é, entretanto muito alta. Cerca de 24,5/1000 e 42,8/100 para HTV e HTA respectivamente.

Existe também uma taxa de maior morbidade em follow up de longo tempo. Observamos posteriomente alterações urinárias, disfunção intestinal, falência ovariana prematura, doença cardiovascular e osteoporose.

Estes conhecimentos são importantes quando indicamos indicamos uma cirurgia video histeroscópica.

As principais complicações se relacionam com a ressecção endometrial.

Estão divididas em complicações intra operatórias e pós operatórias.

Complicações intra operatórias:

Perfuração uterina;

Intravazamento;

Hemorragia ;

Embolia gasosa.

 

As complicações pós operatórias se subdividem em:

a curto prazo a longo prazo

infecção recorrência dos sintomas

intravazamento gravidez

hemorragia câncer de endométrio

dismenorréia

fracasso no tratamento

perfuração uterina

 

A incidência desta complicação está entre 1 e 3,7% no entender de vários autores. Maher e cols.( 1990) , Magos e cols., 1989 e Sturdee e colaboradores 1993.

Magos ( 1989), documentou a perfuração uterina utilizando o ressectoscópio.

Goldrath (1981) reportou perfuração uterina através de ressecção transcervical durante fase de aprendizado inicial do histeroscopista.

É evidente que a perfuração uterina depende também da experiência do histeroscopista. A área de maior dificuldade na ressecção é a região cornual e o fundo. A perfuração é óbvia quando visualizamos o peritônio ou intestino. No entanto, as vezes é muito dificil o diagnóstico.

A absorção rápida do meio de irrigação deve ser sempre uma suspeita de perfuração concomitante, pode ocorrer distensão abdominal,. Na suspeita, paramos imediatamente a cirurgia e monitorizamos a paciente.

O dano resultante com a perfuração está na dependência do instrumental utilizado no momento da perfuração. Este pode ser uma vela de Hegar, o ressectoscópio, uma pinça Forceps (extratora de pólipos) ou uma cureta, a qual é frequentemente utilizada para retirar o endométrio ablado.

A inspeção laparoscópica é mandatória na suspeita de perfuração

Durante o ato cirurgico pode ocorrer absorção de uma quantidade excessiva do líquido de irrigação de forma direta, através dos seios venosos abertos pela ressecção, ou por possíveis perfurações uterinas.

Esta síndrome pode iniciar durante a cirurgia, passar despercebida e apresentar sinais e sintomas na sala de recuperação pós anestésica.

A paciente relata tonteira, cefaléia e opressão precordial.

Apresenta-se com irritalilidade confusão mental, podendo ainda ocorer vômitos e dor abdominal.

A pressão arterial aumenta, ao passo que a frequência cardíaca diminui. Se não ocorrer rápida intervenção, segue-se cianose e hipotensão, evoluindo até uma parada cardíaca e morte.

Algumas pacientes podem relatar sonolência que evolui para perda de consciência , com episódios curtos de crises tônico- clônicas que podem caminhar para um estado comatoso.

Alterações eletrocardiográficas podem ocorrer, incluindo ritmo nodal, alterações de segmento ST, alargamento do QRS.

O diagnóstico é mais fácil quando a anestesia é regional e dificil diante de anestesia geral.

Durante o procedimento cirúrgico, devemos evitar que a pressão de infusão do líquido não ultrapasse a pressão arterial média apresentada pela paciente.

O ideal é manter a pressão de infusão entre 75 a 110 mg, com fluxo de saida 200 a 250 ml/ minuto.

É importante que o anestesista efetue a monitorização da pressão arterial média, mantendo o cirurgião informado durante todo o tempo cirúrgico.

As complicações associadas com o intravazamento são.

Hemorragias, lipotímia, (a temperatura cai de 1º por hora), CID, hiponatremia, hipososmolaridade, insuficiência cardíaca congestiva, Edema Pulmonar, hipotensão, hemólise e toxicidade relacionada ao meio de distensão.

No caso de utilização da glicina como meio distensor, podemos ter, hiperglicinemia, e/ou hiperamonemia.

No caso do sorbitol, hiperglicemia e no caso do manitol, considerar expansão do volume intravascular.

O volume do líquido de irrigação, absorvido durante a cirurgia video histeroscópica, pode ser obtido pela comprovação dos níveis do sódio antes e depois da cirurgia.

É portanto, de vital importância efetuar o balanço hídrico, observando a quantidade de líquido de irrigação que entra e sai durante o procedimento video histeroscópio.

O tratamento deve ser rápido e intensivo.

Administrar furosemida EV ( 20 a 40 mg).

Administrar oxigênio sob máscara.

Estar atento, caso seja necessário, intubar e ventilar com pressão positiva.

Dosar sódio sérico, caso seja necessário, admnistrar solução salina a 3,5 %.

No caso de crise convulsiva, efetuar benzodiazepínicos.

Corrigir anemia.

Encaminhar a Unidade de Terapia Intensiva.

São excepcionalmente raras as hemorragias primárias importantes durante uma ressecção. Os índices relatados variam entre 0,4 e 5% (Maher e Hill, 1990, Magos e colaboradores, 1991).

Em praticamente todos os casos, o controle do sangramento foi alcançado por meio de tamponamento com uma sonda de foley, mantida na cavidade uterina pelo prazo de 4 a 12 horas, com balão de 30 ml, totalmente inflado. Não há relatos de transfusões ou complicações graves decorrentes da hemorragia.

Encontramos na literatura relato do grupo “reading” de pesquisa, no qual uma paciente foi reinternada com um quadro de hemorragia secundária tratada com tamponamento uterino, mantido por 48 horas, associada a antibioticoterapia. Outras cinco pacientes desenvolveram hemorragias pós operatórias excessivas ou persistentes, porém nenhuma delas necessitou de tratamento.

Esta complicação pode ocorrer quando não nos preocupamos com o canal cervical. Hamou defende a ressecção parcial da cavidade, deixando um halo de endometrio logo acima do orificio interno. Alguns autores (Loffer e colaboradores) em 1988, defendem a colocação de uma sonda intra uterina trinta dias após a cirurgia para prevenir a estenose. Refere ele que no caso de ser observada alta resistência no orificio interno, nova avaliação deverá ser efetuada 30 dias após o procedimento. O caso de ocorrer hematometra, pode ocorrer pseudoamenorréia associada a dor cíclica.

Hill e colaboradores(1992) relataram 13 hematomas em 500 ressecções, o que dá um percentual de 2,6 %.

No grupo “reading” quatro pacientes desenvolveram hematometra importante e foram submetidas a histerectomia.

A ecografia pélvica é útil não só no diagnóstico, como também na avaliação de sua graduação.

Não é raro o hematometra parcial ( acúmulo de sangue na região fúndica) que pode desaparecer sem qualquer tratamento. Coleções maiores são tratadas com exploração cirurgica, ressecando o endométrio persistente na cavidade.

A incidência exata do índice de infecção ocorrida no período do pré operatório é dificil de ser obtido.

A grande parte das pacientes é tratada como casos de um único dia e as infecções menores são resolvidas a nivel clínico, não havendo necessidade de confirmação microbiológica.

Maher e Hill ( 1990) Relataram um índice de 2%.

Amin e Good (1995) referem um caso de piometra após ablação endometrial.

De um modo geral as infecções são muito raras, no entanto caso ocorra uma endometrite, esta pode ser adequadamente controlada com o uso de doxiciclina.

É muito importante distinguir entre o insucesso do tratamento isto é a não melhora dos sintomas após cirurgia e a recorrência de sintomas após um período inicial de melhora.

Embora este seja um procedimento relativamente novo e o follow up esteja limitado, a maioria das mulheres que relatam beneficios com a cirurgia precocemente continuam a relatar o resultado satisfatório em follow up mais longo, Não há ainda razão estabelecida para o fracasso primário da cirurgia ou a recorrência dos sintomas.

Caso isto ocorra a paciente deve ser revista e novamente tratada. Pode ser efetuada outra ablação ou não. Em alguns casos considerar então a histerectomia como forma de tratamento.

Teóricamente dois aspectos necessitam de observação.

Carcinoma oculto do endométrio ( este seria pré existente a ablação);

Risco de desenvolver neoplasia a longo prazo ( este aconteceria após ablação);

Teóricamente existe a possibilidade da paciente ter uma área de neoplasia e esta passar despercebida na histeroscopia panorâmica e no estudo histológico pré ablação. Desta forma seria surpreendida com a ressecção endometrial. Neste particular ressaltamos que uma das vantagens deste método sobre outras técnicas de ablação e é a obtenção de tecido para exame histológico.

Outra consideração importante é a possibilidade do desenvolvimento de carcinoma de endométrio a partir das ilhas de endométrio que permanecem dentro da cavidade. A presença deste endométrio é importante pois justamente impede a formação de sinéquias intra cavitárias permitindo um novo exame mais adequado. Esta possibilidade é teórica.

O que se considera na atualidade, é o risco reduzido de cancer de endométrio após ablação endometrial. Não existe nenhuma razão para o desenvolvimento de sarcoma no miométrio. A chance destes tumores afetarem o cervice ou ovário permanece ainda desconhecida (Janicek e colaboradores, 1993).

No entanto mulheres que realizam reposição hormonal após ablação, devem realizá-la, utilizando a forma combinada para prevenir o desenvolvimento do cancer de endométrio.

Pode ocorrer dor cíclica, mesmo em pacientes que evoluiram com amenorréia. Nestes casos a etiologia é incerta. Pode haver necessidade de realizar laparoscopia para afastar endometriose e outras causas de dor pélvica. Pode haver adenomiose ou sinéquias intra uterina. Como terapia efetuamos analgésicos que resolvem a maioria dos casos. Em casos particulares, quando não há resposta aos rotineiros analgésicos, a histerectomia poderá ser efetuada.

Parece lógico que a chance de concepção após ressecção endometrial é bem reduzida devido a uma série de fatores, tais como:

cavidade uterina reduzida

cavidade uterina “ cicatrizada”

provável bloqueio cornual

faixa etária do grupo, não favorável a reprodução

Porém apesar dos fatores supra citados, há vários casos de gravidez relatados na literatura, ambos: gravidez tópica e ectópica. A gravidez tópica frequentemente termina em abortamento espontâneo ou voluntário. Porém há um caso de gravidez a termo, relatado por Sutton, personal comunication, (Maher e Hill, 1990), sem complicação fetal ou placentária, cujo trabalho original não tivemos acesso.

Por estas razões, as pacientes devem ser aconselhadas a continuar com algum método contraceptivo após a ressecção endometrial ou ser oferecido método de esterilização definitiva concomitante a ablação.

Relataremos agora, a análise de 56 casos de ablação histeroscópica do endométrio, com emprego do ressectoscópio e alça, realizadas em pacientes do Centro de Videoendoscopia da clinica São Paulo.( Nova Iguaçú-RJ).

O objetivo deste estudo foi o de divulgar os resultados preliminares relacionados a ressecção endometrial com o uso do ressectoscópio utilizando alça diatérmica e roller ball.

De junho de 1997 a junho de 1998, cinquenta e seis pacientes foram atendidas no Centro de Videoendoscopia da Clinica São Paulo,destas, cinquenta e quatro apresentavam sangramento uterino, não responsivo a tratamento clínico.

Estas pacientes foram submetidas a ablação histeroscópica do endométrio com o ressectoscópio e posterior eletrocoagulação.

Este tratamento foi préviamente aceito por todas as pacientes.

Com o objetivo de afastar patologia maligna, como possível etiologia do Sangramento Uterino Anormal (SUA), realizou-se em todas as pacientes histeroscopia diagnóstica e biópsia endometrial orientada, a nível ambulatorial.

A idade das pacientes variou de vinte e seis a sessenta e sete anos ( média de quarenta e três anos). Quanto a paridade, trinta pacientes eram multíparas (três a onze filhos). Três eram nulíparas e vinte e três haviam entre um e dois filhos.

Trinta e seis pacientes 36/56 já haviam sido submetidas a esterilização tubária prévia.(64,2%). Nas pacientes sem laqueadura prévia e em idade reprodutiva houve esclarecimento quanto a necessidade da utilização posterior de método anticonceptivo. Nenhuma paciente apresentou relato de parceiro vasectomizado.

Como medicação pré operatória trinta e sete pacientes se submeteram a algum preparo endometrial. Nas dezenove pacientes restantes, a ablação ocorreu na fase inicial do ciclo. ( após a menstruação).

O danazol foi utilizado por vinte e seis pacientes na dose de 600 mg/ dia durante 30 dias que antecederam o procedimento. Oito pacientes fizeram uso de progestágeno de depósito (injeção de 150 mg) e outras três utilizaram gestrinona na dose de 7,5 mg / semana durante trinta dias. TABELA 1

As pacientes foram colocadas em posição de litotomia. Foi realizada assepsia e antissepsia comum a toda cirurgia ginecológica. O cervice foi dilatado progressivamente com velas de Hegar até nº 9 , para permitir introdução do ressectoscópio.

Utilizou-se para a execução das intervenções um ressectoscópio de marca Stortz com alça monopolar e, em seguida um roller ball. A corrente utilizada foi de alta frequência , com uma potência de 80 a 100 W, obtida a partir de um gerador eletrocirurgico, marca Valleylab Force 2.

É interessante ressaltar a colocação de coletor impermeável , que permite aferir todo o líquido exteriorizado, para melhor procedermos ao balanço ( entrada e saida), pós cirurgia.

A ablação foi efetudada com alça diatermica atraves do ressectoscópio e rolerball, de acordo com técnica ja descrita no inicio deste trabalho (Fig. 7 e 8).

A cavidade uterina foi distendida utilizando se glicina a 1,5 %, cuja pressão de infusão foi obtida utilizando hystero-punp (endoview). Este aparelho é utilizado para irrigar a cavidade uterina com líquidos sem eletrólitos e de baixa viscosidade.

O procedimento histeroscópico foi realizado num intervalo que variou de vinte a noventa e cinco minutos, com média de cinquenta e oito minutos.

O volume de glicina a 1,5 % infundido variou de três a nove litros (média de seis litros). Todo material ressecado foi enviado para análise histológica.

A anestesia geral foi efetuada em três casos, (3/56) , pela necessidade de laparoscopia concomitante. (uma para laqueadura tubária e outras duas para investigação de dor pélvica crônica). O percentual correspondente foi 5,3. A anestesia espinhal foi realizada em cinquenta e três pacientes (53/ 56) , totalizando 94,5% dos casos; sendo dez raquidiana 17,8%) e quarenta e tres do tipo peridural (76,7%). Tabela 2.

O follow up foi realizado na maioria das vezes em sessenta e cento e vinte dias após o procedimento F ig 9, 10 e 11.

Fig 9- Histeroscopia após 30 dias. Não é nossa rotina, porém para fins de ilustração está aqui representada. Há depósito de fibrina e exsudato.

Fig 10 - Histeroscopia após 60 dias., fase de resolução. Mais avançada.

Fig 11 - Histeroscopia após 120 dias. Cavidade reconstituida, adequada ao seguimento.

Nesta ocasião as pacientes responderam um questionário que foi elaborado com as seguintes questões: ( anexo 1).

grau de satisfação em relação ao resultado da cirurgia.

grau de satisfação do médico

presença e intensidade de quadro álgico durante a menstruação,

grau de melhora após a ablação.

padrão mestrual após a cirurgia .

 

Neste estudo, avaliamos:

Sintomatologia apresentada

Indicações da histeroscopia diagnóstica

Achados da histeroscopia diagnóstica

Resultado do exame anátomo patológico do material ressecado da cavidade uterina

Complicações observadas durante e após o procedimento

Padrão menstrual após ablação do endométrio

Relato de melhora em relação a dor pélvica

Grau de satisfação da paciente

 

Em relação a sintomatologia das pacientes submetidas a ablação, encontramos vinte e oito pacientes portadoras de sangramento uterino anormal.( SUA ), associada a dor pélvica. (28/56) o que correspondeu a 50% das pacientes estudadas.

Vinte e seis pacientes apresentaram apenas sangramento uterino anormal correspondendo a 46,4% dos casos. Tabela 3.

Em duas situações encontramos pacientes assintomáticas, onde o exame video histeroscópico demonstrou pólipo endometrial. Estas pacientes eram menopausadas e estavam sob terapia de reposição hormonal (TRH). A conduta nestes casos foi a polipectomia video histeroscópica com oportuna ablação.

Em relação as indicações da video histeroscopia diagnóstica, observamos que em vinte e sete casos, 27/56 as pacientes foram encaminhadas com SUA a despeito de ecografia normal (48.2%). Em vinte e sete casos, as pacientes haviam achados ecográficos : hiperplasia de endométrio ( 20/ 56), correspondendo a 37,5 %, hipertrofia uterina,( 4/56) 7,1% e pólipo (3/56), 5,3%. Em dois casos as pacientes haviam relato de sangramento pós menopausa (2/56) 3,7% dos casos. Tabela 4.

Na histeroscopia diagnóstica encontramos hipertrofia simples, 13/56 correspondendo 23,2% dos achados. Endométrio proliferativo e endometrio secretor, ao todo 21 casos, 37,5%. Hiperplasia polipóide 8/ 56, (14,3%) e pólipo isolado que ocorreu em 7/56 casos (12,5%).

Outros achados, incluem endométrio hipotrófico (2), mioma (2), endométrio atípico(1), endométrio atrófico (1), e endometrio disfuncional, com apenas um caso. Tabela 5.

É interessante comentar sobre o número de patologias associadas ; dentre elas destacamos pólipo, adenomiose e mioma. Em doze pacientes encontramos pólipo concomitante a algum tipo de achado histológico.Em outras dezoito pacientes encontramos adenomiose associada. Em cinco pacientes encontramos a associação de mioma . Tabela 6.

Das onze suspeitas de adenomiose, ao exame video histeroscópico, apenas quatro foram comprovadas na análise do material ressecado (22,2%), e apenas uma foi confirmada a partir da biópsia orientada (histeroscopia diagnóstica).

Em relação ao estudo histológico do material ressecado, encontramos trinta e um casos de hiperplasia simpless (31/56), correspondendo a 55,3% do total. Em ordem descrescente obtivemos, endométrio proliferativo, desesseis casos, endométrio atrófico, tres casos e endométrio disfuncional, dois casos. Tabela 7.

As patologias associadas mais frequentes foram adenomiose 18/56, pólipo 12/56 e mioma 5/ 56 tabela 6.

Observamos que dos 18 casos de adenomiose obtidos através do material ressecado, 14/18 não foram suspeitados através da videohisteroscópica diagnóstica, o que é aceitável porém não pode ser desconhecido. A adenomiose é de situação mais profunda, o que dificulta seu diagnóstico histeroscópico. Fig. 5 (figura retirada do artigo Hysteroscopic myometrial biopsy: Arthur M, e Causlland, 1992).

No que tange ao número de complicações, tivemos 3/56 casos, o que nos dá um percentual de 5,3 %. Vivenciamos um caso de overload, (1,7%), outro caso de sangramento (1,7%) e uma laceração do colo uterino ( 1, 75%) tabela 8.

As complicações foram resolvidas de forma eficaz. No caso de “overload” a paciente necessitou de diuréticos e permaneceu hospitalizada por mais 24 horas. Obteve alta em boas condições. O sangramento foi resolvido com utilização de sonda de folley, colocada, com balonete cheio com 30 ml de água por 12 horas. No caso de laceração, a paciente havia efetuado preparo com danazol, com consequente atrofia vaginal. A partir deste caso, recomendamos a utilização de promestriene tópico nos quinze dias que antecedem ao procedimento .

Em relação ao padrão menstrual após ablação, encontramos vinte e nove casos de diminuição acentuada do fluxo 29/56, o que correspondeu a 51,7% dos casos. Nosso índice de amenorréia foi de 26,7 %. ( 15/56). Em apenas três pacientes não encontramos modificação do fluxo antes e após ablação 3/56 (6,3%). Tabela 09.

Em relação quadro álgico apresentado pelas pacientes, observamos que em dois casos (3,5%) a dor não se modificou com a ablação. Dez pacientes obtiveram melhora importante da dor (17.8%). Houve ausência de quadro álgico após ablação em doze pacientes, (21,4%). Em quadro pacientes a melhora não foi importante ( 7,1%). Ocorreu perda de seguimento em tres casos. Tabela 10.

Finalmente, na análise do grau de satisfação, observamos que 42/56 consideraram ótimo o resultado obtido. Tabela 11.

Dez pacientes ( 10/56) consideraram bom o resultado (17,8%).

Apenas uma julgou regular o resultado obtido 1/56 (1,7%).

Do total ( 56), tres pacientes não responderam o questionário, não compareceram ao follow up, e por esta razão, consideramos perda de seguimento ( 5,3%) .

Verificamos também o percentual de satisfação relacionado a realização ou não do preparo endometrial. Das vinte e seis pacientes que realizaram preparo do endométrio com danazol, obervamos que em seis casos ocorreu amenorréia, (23%) , contra cinco casos em 19 que não realizaram preparo algum ( 26,3%).

O indice de hipomenorréia nas pacientes que realizaram preparo foi de 34,6%(9/26), contra 47,4%, nas pacientes que não foram submetidas a qualquer preparo ( 9/19).

O Grau de satisfação das paciente sem preparo foi de 73,7% contra 57,6% das pacientes submetidas ao preparo com danazol.

Outra análise que consideramos interessante foi em relação as pacientes que classificaram como BOM o resultado obtido (10). Destas, cinco (50%) haviam adenomiose.

Em relação ao padrão menstrual relatado pelas pacientes com adenomiose, ficamos surpresos ao constatarmos que das dezoito pacientes, oito apresentaram hipomenorréia (47%), seis ( 29,4%) apresentaram amenorréia ,totalizando 77,7% de resultado satisfatório.

Observamos que nove pacientes com adenomiose apresentavam quadro álgico (50%) Destas, oito apresentaram ausência de dor após o tratamento, 88,8 %. Apenas uma referiu continuação do quadro álgico.

Em resposta ao questionário, das dezoito pacientes (com adenomiose), cinco referiram resultado BOM (27%) e uma , classificou de REGULAR. A grande maioria , doze pacientes relataram como ÓTIMO o grau de satisfação (12/18), o que corresponde a 66,6%.

Tabela 1 - Substâncias Utilizadas no preparo do endométrio

Sem preparo (19)

Tabela 2 - Anestesias utilizadas

Tabela 4 - Indicações da Video Histeroscopia Diagnóstica

A ressecção endometrial vem sendo utilizada em substituição as histerectomias, principalmente nos casos de sangramento uterino anormal .O SUA é com frequência recorrente, a despeito da utilização de vários medicamentos e até mesmo após procedimento mais invasivo como a curetagem uterina.

A ablação histeroscópica do endométrio apresenta diversas vantagens. É um procedimento rápido, com tempo de internação e recuperação curtos, além de menos dispendioso que uma histerectomia.

Existem situações em que cirurgias de grande porte são contra indicadas, principalmente quando estas são realizadas sob anestesia geral; neste particular lembramos que a ressecção endometrial pode ser realizada sob anestesia espinhal e até mesmo sob bloqueio para cervical e sedação. No nosso estudo utilizamos a anestesia geral em 5,3 % (3/56) e a anestesia espinhal foi utilizada em cinquenta e tres pacientes, totalizando 94,5 %, sendo 10 raquidianas e quarenta e tres do tipo peri dural. A vantagem da anestesia peridural ou raquidiana é a de manter a paciente consciente, durante todo o procedimento, nos alertando para os principais sinais e sintomas no caso de sobrecarga hídrica. Observamos a preferencia pela anestesia espinhal na maioria dos trabalhos revisados, no entanto nos chamou a atenção publicação efetuada por Cravelo e colaboradores ( 1996), onde os autores utilizaram 97.2% das vezes a anestesia geral. Esta série por eles relatada é estudo com 102 pacientes, porém na sua totalidade é efetuado em mulheres na pós menopausa.

Outra questão importante é o índice de patologias associadas. A adenomiose, tem sido relatada em 46% das paciente submetidas a ablação. Vários autores correlacionam a taxa de insucesso ao aparecimento desta patologia, principalmente quando o método é apenas coagulação com roller e não ressecção com alça Ramey e colaboradores (1994) .

Maher and Hill ( 1991), referem incidência de 36% de adenomiose,destas 75% apresentavam dismenorréia e 29%, continuaram com quadro álgico após o tratamento. No nosso trabalho, encontramos 32% de adenomiose ,destas 50% apresentavam dismenorréia,sendo que apenas uma continuou com quadro álgico (11,1%).

Kurtz e colaboradores ( 1992), referem oito casos de pólipos e seis casos de miomas sub mucosos. No nosso estudo encontramos onze casos de pólipos, cinco casos de mioma e dezoito de adenomiose, o que traduz a incidência respectiva de 19,6, 32% e 8,9%, respectivamente.

Em relação ao preparo do endométrio, observamos que alguns autores não o efetuam, sendo a ablação efetuada uma semana após a menstruação. Pyper e Haeri (1991).

Alford e Hopkims ( 1996), referem taxa de amenorréia semelhante não utilizando preparo ou utilizando análogos a saber, 23% e 26,7% respectivamente.Os mesmos autores registram resultados decepcionantes na utilização de tamoxifen e progesterona de depósito no preparo endometrial. Em publicacão recente (J. AM. assoc. gynecology,1998), os autores referem que o preparo endometrial traz beneficios para a realização da cirurgia, porém não oferece vantagem nos resultados relacionados ao padrão menstrual em comparação as pacientes que não realizaram qualquer preparo. Fato este que também concordamos, ao avaliarmos os nossos resultados. O grau de satisfação das pacientes que utilizaram preparo foi de 57,6 % e naa pacientes sem preparo foi 73,7%. Encontramos valores semelhantes quando relacionamos o percentual de pacientes que ficaram amenorreica com o uso de ladogal e sem preparo endometrial . O índice de amenorréia foi de 26.3% nas pacientes sem preparo, contra 23% nas pacientes com preparo.

Alguns autores utilizam nafareline e tamoxifen e outros ainda preparam o endométrio com noretindrone, efetuando a cirurgia quatro a seis semanas após.

Montagna e Zacchè (1995) colocam como indicação principal para a ablação, o sangramento persistente e refere a presença de mioma uterino, contra indicação para este método terapêutico. No nosso entender , apresença de mioma do tipo sub mucoso, não deve inicialmente representar contra indicação a ablação, visto que é possível a miomectomia via histeroscópica, com oportuna ablação., desde que a paciente já tenha definida a sua prole.,ou não tenha mais interesse em procriar. Maher e Hill (1991) relatam que a presença de mioma implica no aumento do tempo cirurgico. Acrescentam estes mesmos autores que estas pacientes possuem maior risco de infecção. Observaram êles que o índice de satisfação em pacientes portadoras de mioma foi de 90 %. No nosso estudo verificamos que das cinco portadoras de mioma , em quatro casos houve diminuição importante da menstruação e um caso de amenorréia, com melhora total do padrão menstrual. Destas, o índice de satisfação por elas relatado foi de 80%. A paciente que evoluiu para amenorréia considerou bom o resultado e não ótimo. Em relação ao ítem complicação, observamos 5,3% no nosso estudo, índice ainda dentro dos parâmetros relatados na literatura consultada. (Goldenberg e colaboradores, 1996).

Estes autores apresentaram um percentual de complicações de 12,6 %, dentre elas observaram tres perfurações uterinas, dois casos de overload, uma lesão intestinal e um caso de fístula vésico vaginal. Overload, infecção e hemorragia são as complicações mais frequentemente observadas. Em relação a síndrole de intravazamento também conhecida como overload, há referência que estaria relacionada com a profundidade de ressecção.

Desta forma, com cinco a sete milímetros de profundidade de ressecção o intravazamento é imediato, porém limitado ao leito vascular .Acima de sete milímetros, teríamos um maior fluxo atingindo principalmente as veias hipogástricas. (Montagna e colaboradores, 1995).

Na dependência do local a ser ablado, há preferência do roller em relação a alça de ressecção, neste caso, a superfície de contacto é maior, ocorrendo maior penetração. Este método é ideal para ablar área próximas ao corno uterino.

O caso de intravazamento e o caso de laceração do colo , ocorreram no inicio do procedimento . Posteriormente tivemos um caso de sangramento que foi resolvido com colocação de sonda de Foley, e retirada vinte e quatro horas após. Não obtivemos nenhum caso de infecção nesta série estudada. A literatura mostra índices variáveis de infecção, porém é baixo na maioria das vezes. A maioria dos autores utiliza antibioticoterapia profilática ( cefalosporina uma grama/ 6/6 horas, três doses.) Amin e cols relatam caso raro de piometra, tres dias após ablação. Sugere êle que o material resultante da ablação endometrial seja totalmente retirado. Acrescenta que estes fragmentos possibilitam o aparecimento de infecção.Eles não utilizaram neste caso, antibioticoterapia profilática.

Cravello e cols ( 1996), reportam um caso de perfuração uterina, ocorrido em paciente portadora de mioma uterino.

Maher e cols, 1990 reportam onze casos de complicações em 100 pacientes observadas(11%) Wortman e Daggett (1994) relatam nove casos de complicações em trinta e cinco pacientes submetidas a ablação (25,7%). Dentre estas complicações, relata um caso de colite pseudomembranosa secundária a Clostridium dificille, o qual apresentou resolução com o uso de metronidazol.

Pitrof e cols,1991, relatam caso de perfuração uterina com comprometimento intestinal. Referem os autores que provavelmente ocorreu estimulação do nervo obturador durante o procedimento. Esta estímulação elétrica provavelmente foi consequente a propagação via tuba; acrescenta que embora raro, o ginecologista deve estar atento a uma adução brusca dos membros inferiores.

Alford e Hopkins (1996), relatam que a maior taxa de complicações ocorreu nos dez primeiros procedimentos efetuados. Ressaltamos que o nosso serviço é uma unidade de ensino, e apesar dos procedimentos serem efetuados sob supervisão, há maior risco de complicação. Não podemos esquecer que existe a curva de aprendizado, que é bem mais marcante numa instituição de ensino. Montagna e Zacche (1995) chamam a atenção para a possível redução da cavidade uterina após a ablação, porém refere que em todos os casos foi possivel a utilização da cureta de Novak para possível biópsia. No nosso follow up de 120 dias, observamos cavidade uterina adequada para o exame histeroscópico. Em relação a gravidez, é acontecimento raro após ablação e é considerada uma complicação tardia, ou melhor não desejável. Na maioria dos casos ocorre abortamento espontâneo ou interrupção voluntária.

No trabalho relatado por Mongelli e Evans, 1991, há referência de prenhez ectópica após ablação, onde o autor sugere que todas as pacientes submetidas a ablação que não estivessem esterilizadas e nem os parceiros vasectomizados ,fossem submetidas a laqueadura oportuna no momento da ablação. No nosso trabalho não ocorreu nenhum caso de gravidez após ablação.

A taxa de sucesso com este procedimento é amplamente divulgada na literatura. Magos e colaboradores ( 1989) relatam taxa de sucesso de 80% após observação de oito meses. De Cherney e cols observaram 94% de sucesso em sua série de estudo. Relacionamos alguns resultados correlacionando com os nossos.( quadro 2).

No nosso trabalho, avaliamos , o percentual de satisfação observado pelas pacientes, bem como o padrão menstrual, melhora do quadro álgico, dois e quatro meses após o procedimento. 75,2% das pacientes consideraram ótimo o resultado em relação ao padrão menstrual. 51,7%, observaram diminuição importante do fluxo e 26,7 % relataram amenorréia após o procedimento.A maioria dos trabalhos analisados traduzem a satisfação das pacientes apenas com a verificação do padrão menstrual após a ablação. No nosso estudo, além do padrão menstrual, avaliamos também o comportamento em relação ao quadro álgico após ablação. Observamos que das vinte e oito pacientes que apresentavam quadro álgico importante , obtivemos follow up de vinte e seis. Destas , duas persistiram com dor, a despeito do tratamento e quatro não apresentaram melhora importante 6/28, o que corresponde a 21,4% de resultado ruim. No entanto dez pacientes apresentaram melhora acentuada e doze não apresntaram mais relato de dor após a ablação, o que corresponde a 78,5 % de resultado satisfatório.

Achamos extremamente interessante o fato de algumas pacientes assinalarem BOM índice de satisfação e não ÓTIMO , quando na verdade, evoluiram com ausência de dor e amenorréia. Interrogamos se a maioria das pacientes não entende como excelente, a diminuição considerável do fluxo, porém não a sua ausência.

É ainda discutido o que seria o resultado ideal para a paciente. A maioria considera resultado positivo os casos de amenorréia, oligomenorréia e até mesmo eumenorréia, desde que se tenha evitado uma intervenção cirúrgica posterior. Alford e Hopkins (1996), definem como grau de satisfação uma redução de 50% ou mais do fluxo menstrual obtido após o procedimento.

Apesar de considerarmos fato isolado, existe a possibilidade do aparecimento de doença endometrial, após ablação. Neste caso , a neoplasia seria oriunda de glândulas atípicas, situadas em ilhas profundas de endométrio ectópico. Por esta razão, a vigilância para carcinoma não deve ser desconsiderada. A vantagem da utilização do método de ressecção por alça em relação a ablação por laser ou por roller é que no primeiro, há fornecimento de material adequado ao estudo histológico. (Janicek e cols,1994 ).

1- A nossa casuística, embora ainda pequena, evidencia resultados preliminares bons e comparáveis a outros da literatura.

2- A ablação endometrial através da ressecção por alça associada a coagulação , desponta como tratamento eficaz e alternativo nos casos de sangramento uterino anormal de causa benigna incluindo os casos de adenomiose, com vantagens indiscutíveis.

 

11 - BIBLIOGRAFIA

ALFORD, WS; HOPKINS MP: Endometrial rollerball ablation. J Reprod Med 1996: 41: 251-4

AMIN-HANJANIN S.; GOOD JM: Pyometra after endometrial resection and ablation. Obstet Gynecol 1995; 85: 893-4.

ARIEFF AI & AYUS JC: Endometrial ablation complicated by fatal hyponatraemic encephalopathy. Journal of the American Medical Association 270: 1230-1232, 1993.

BAGGISH, M. S. (1989) ; Anatomy of the uterus. In Baggish MS; Bacbot I & Valle RF (eds) - Diagnostic and Operative histeroscopy. A text and Atlas, pp 18-25 - Chicago: year book Medical publishers, inc.

BAUMANN R., OWERDIECK W., RECK G. : Pregnancy following sterilization and endometrium resection. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994 apr; 54(4): 246-9.

CRAVELLO L.; MONTGOLFIER R.; D’ERCOLE C. ; BOUBLI L.; BLANC B. : Hysteroscopic sugery in postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 563-6.

DECHERNEY AH & POLAN ML, : Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstetrics and gynaecology 61: 392-397, 1983.

DECHERNEY AH, DIAMOND MP, LEVY G & POLAN ML, : Endometrial ablation for intractable uterine bleeding: hysterocopic resection. Obstetrics and gynecology 70 : 668, 1987.

DWYER, N.A.; STIRRAT, G.M.: Early endometrial carcinoma: na incidental fiding after endometrial resection. Case report. Br J Obstet Gynaecol, 98: 733-4, 1991.

GARRY, R. et al.: A multi-center collaborative study into the treatment of menorragia by Nd-YAG laser ablation of the endometrium. Br J Obstet Gynaecol, 98: 357, 1991.

GIMPELSON RJ., LENTZ RD. : Endometrial ablation. A report of four cases. J-Reprod-Med. 1993 Aug; 38(8): 592-4.

GOLDENBERG M.; SIVAN E.; BIDER D.; MASHIACH S.; SEIDMAN DS: Endometrial resection vs. Abdominal hysterectomy for menorrhagia. Correlated sample analysis. J Reprod Med 1996, 41: 333-6.

GOLDRATH MH, FULLER TA & SEGAL S (1981): Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 140: 14-19.

GOLDRATH MH, FULLER TA & SEGAL S: Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 140: 14, 1992.

HILL DJ, MAHER PJ, DAVISON B et al : A complication of endometrial ablation. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 32: 285-286, 1992.

IGLESIAS J. J., SPORER A., GELLMAN A. C. & SEEBODE J. J. (1975) New Iglesias resetoscope with continuous irrigation, simultaneous suction and low intravesical pressure. Journal of Urology 114:929.

INDMAN PD & SODERTROM RM: Depth of endometrial coagulation with the urologic resectoscope. Journal of reproductive Medicine, 35: 633, 1990.

ISTRE O. : Transcervical resection of endometrium and fibroids: the outcome of 412 operations performed over 5 years. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 567-74.

JANICEK MF., ROSENSHEIN NB: Invasive endometrial cancer in uteri resected for atypical endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol, 1994 mar; 52(3): 373-8.

KEMPERS RD: Dysfuntional uterine bleeding. In Sciarra JJ (ed) Obstetrics and Gynecology, Endocrinology, Infertility, Genetics. Vol. 5. Hagestown, MD : Harper and Row Publishers, 1981.

KOLSKI, L.: Endometrial ablation offers alternative to hysterectomy. Del Med Jrl, 53(5): 319, 1991.

LEFLER HT, SULLIVAN GH, HULKA JF : Modified endometrial ablation : electrocoagulation with vasopression and suction curetage preparation. Obstet Gynecol 1991; 77: 949-53.

LEWIS B.V e colaboradores (1993); Patient selection for endometrial ablation. In Lewis B.V & Magos Al (eds) Endometrial ablation, pp-19-26 - Edinbur gh: churdne Livingstone (1993)

LIN BL, MIYAMOTO N, TOMOTATU M et al : The development of a new hysteroscopic resectoscope and its clinical aplications on transcervical resection (TCR) and endometrial ablation (EA). Japan, Journal of Gynecology, Obstetrics and Endoscopy 4: 56, 1988.

LOFFER FD : Laser ablation of the endometrium. Obstetrics and gynecology Clinics of North America 15: 77-89, 1988.

MAGOS AL, BAUMANN R, & TURNBULL Transcervical resection of the endometrium in women with menohrragia. British Medical Journal 298, 1209-1212, 1989

MAGOS AL, BAUMANN R, LOCKWOOD GM, TURNBULL AC : Experience with the first 250 endometrial resections for menorrhagia. Lancet 1991; 337: 1074-79.

MAGOS, A. L.: Experience with the first 250 endometrial resections for menorrhagia. Lancet, 337: 1074-8, 1991.

MAHER, P. J.: Hill, D. J: Transcervical endometrial resection for abnormal uterine bleeding-report of 100 cases and review of the literature. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 30(4): 357-60, 1990.

McCAUSLAND, A.M.: Hysteroscopic myometrial biopsy: it use in diagnosing adenomyosis and its clinical application. Am. J. Obstet. Gynecol., 166: 1619-28, 1992.

MCLUCAS B.: Endometrial ablation with the rollerball electrode. J. Reprod Med 1990; 35: 1055-61.

MONGELLI, J. M.; Evans, A. J. : Pregnancy after transcervical endometrial resection, Lancet, 338: 578-9, 1991.

MONTAGNA S, ZACCHÈ G., L´Ablazione endometrial com resettoscopio - esperienza personale. Minerna Ginecol 1995 ; 47: 17-21.

NEUWIRTH, R.S. et al : Hysteroscopic resection of intrauterine scars using a new technique. Obst gynecol, 60:111, 1982.

NEUWIRTH, R.S. : A new thechnique for and aditional experience with hysteroscopic resection of submucous fibroids. American Journal of Obstretrics and gynecology,131: 91. 1978.

OSBORNE, G. A. et al: Fluid uptake in laser endometrial ablation. Anaesth Itens Care, 19(2): 217-19, 1991.

PENDERGRASS PB, SCOTT JN & REAM LJ: A rapid non-invasive method for evolution of total menstrual loss. Gynecology and Obstetrics Investigations 17: 174-178, 1984.

PETRUCCO, O. M.; GILLESPIE, A. : The neodymium: YAG laser and the resectoscope for the treatment of menorrhagia. Med J Aust, 154:518-20, 1991.

PITROFF, R.: Near- fatal uterine perforation during transcervical endometrial resection Lancet, 338: 197-8,1991.

PYPER RGD, HAERY AD. : A review of 80 endometrial resections for menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 1049-54

RAMEY, J. W.; KOONINGS, P. P.; GIVEN, F. T.; ACOSTA, A. A.: The process of carcinogenesis for endometrial adenocarcinoma could be short: Development of a malignancy after endometrial ablation. Obstetric and Gynecology 1994; 170: 1370-1371.

ROMER T., CAMPO R., HUCKE J. : Hematometra after hysteroscopic endometrium ablation a case report. Zentralbl Gynakol, 1995; 117(5): 278-80.

SIEGLER AM, VALLE RF, LINDEMANN HJ & MECAGLIA L: Endometrial ablation. In Therapeutic Hysteroscopy. Indications and techniques, pp 148-163. Louis: The C.V. Mosby Company, 1990.

STURDEE D & HOGGART B : Problems with endometrial resection (letter). The Lancet 337: 1474, 1991.

TAUXE WN : Quantitation of menstrual blood loss: A radioactive method using a counting dome. Journal of Nuclear Medicine 3, 282-287, 1962.

TE LINDE, R.W.; MATTINGLY, R.F.; THOMPSON, J.D.: Operative gynecology. Philadelphia, Lippincott, 6th ed: 222, 1985.

TOWNSEND DE, RICHART RM, PASKOWITZ R.: A rollerball coagulation of the endometrium. Obstet Gynecol 1990; 83: 295-8.

VALLE RF: Endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding, role of GnRH agonists. International Journal of Gynecology and Obstetrics 41:3, 1993.

VANCAILLIE TG: Electrocoagulation of the endometrium with the ball-end resectoscope(rollerball). Obstet Gynecol, 1989; 74: 425-9.

WINGO P. A., HUEZA C. M., RUBIN G. L., DRY H. W. & PETERSON H. B. (1985) The mortality risk associated with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 152, 803-808.

WORTMAN, M, MD; DAGGET, A. RN: Hysteroscopic endomyometrial resection: a new technique for the treatment of menorrhagia, Obstetrics and Gynecology, 1983; 295:298.

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