Adenocarcinoma Endometrióide:
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais freqüente. Sua prevalência é tão grande que na prática, quando tratamos do câncer do endométrio, na verdade estamos falando do adenocarcinoma.
Estes adenocarcinomas mostram diferenciação para glândulas do tipo endometriais ou para estruturas do tipo viloglandulares. São também chamados de carcinomas endometrióides. Incluem as variantes viloglandular, também chamadas de papilíferas e as com diferenciação escamosa - adenoacantoma - que constituem os tipos histológicos mais freqüentes. São graduados em Grau 1, Grau 2 e Grau 3, respectivamente bem diferenciado, moderadamente ou indiferenciado. O reconhecimento dos graus de diferenciação são importantes, porque alguns, como o papilífero seroso e o de células claras já são naturalmente mais agressivos que o endometrióide clássico.
A diferenciação escamosa é relativamente comum nos adenocarcinomas e o significado prognóstico tem sido muito debatido na literatura. O mais aceito é que a diferenciação escamosa é melhor avaliada pelo grau do componente glandular não sendo necessário classifica-lo como um tipo histológico especial.
Adenocarcinoma Mucinoso
No carcinoma endometrióide não são incomuns as células com conteúdo mucinoso, ou seja, mucina intracitoplasmática. Entretanto, quando mais de 40% a 50% das células neoplásicas produzem mucina, denomina-se carcinoma mucinoso. São bem diferenciados e o diagnóstico é feito pelas alterações arquiteturais e citológicas.
Adenocarcinoma de células claras
Este tipo é histologicamente idêntico aos adenocarcinomas de células claras da cérvice, da vagina e ovário. É neoplasia agressiva, de prognóstico ruim e semelhante ao carcinoma papilífero, com somente 44,2% de sobrevida em 5 anos.É incomum e corresponde à cerca de 5% dos carcinomas do endométrio.
Adenocarcinoma seroso papilífero
Neoplasia agressiva que freqüentemente se dissemina e infiltra vasos no momento do diagnóstico. Histologicamente se caracteriza por arquitetura papilar e importantes alterações nucleares.
Adenocarcinoma epidermoide ou escamoso
Quando existe um componente escamoso maligno no adenocarcinoma ele é chamado de adenoescamoso e tem mau prognóstico. Também é um tumor incomum.
Adenocarcinoma de tipos mistos
São neoplasias que contêm mais de 10% de um outro tipo celular.
Adenocarcinoma indiferenciado
São neoplasias raras, com crescimento sólido, faltando diferenciação glandular, mucinosa, papilífera, viloglandular, células claras ou escamosa.

FORMAS MACROSCÓPICAS DE APRESENTAÇÃO

Macroscopicamente podem apresentar-se sob duas formas: a difusa, a mais comum ou a forma localizada ou circunscrita. A histeroscopia poderá avaliar de forma cabal se a afecção afeta < da ½ da cavidade, > da ½ ou toda a cavidade. Igualmente, é importante avaliarmos a extensão e progressão do tumor para o colo uterino, o que vai mudar diametralmente o tratamento e o prognóstico.
LESÕES PRECURSORAS
Hiperplasia endometrial
O termo hiperplasia implica proliferação, no caso endometrial, com alterações glandulares, arquiteturais e citológicas que variam desde a um endométrio proliferativo desorganizado até proliferações complexas que lembram o adenocarcinoma bem diferenciado. Quanto mais atípica for a hiperplasia mais intenso é o risco de ela vir a desenvolver um adenocarcinoma. Por isso é importante o patologista desenvolver e distinguir padrões hiperplasicos que são de alto risco para a paciente, daqueles outros que são de baixo risco. Para tanto, deve-se especificar o grau de atipia.
Recentemente a Sociedade Internacional de Patologistas Ginecológicos, classificou as hiperplasias da seguinte forma, aproveitando a classificação de Silverberg 1988:
Hiperplasia sem atipia
Simples
Complexa
Hiperplasia com atipia
Simples
Complexa
A hiperplasia endometrial é a expressão morfológica da estimulação estrogênica prolongada, endógena ou exógena, não contrabalançada pela progesterona. Os estudos têm demonstrado que a hiperplasia atípica é realmente a de grande e maior risco para evoluir para o câncer. Enquanto as hiperplasias sem atipias apresentavam um risco de evolução para o carcinoma de 1% na simples e de 3% nas complexas, Norris et al., 1983 e Kurmann et al., 1985, encontraram 8% de evolução nas simples com atipias e de 29% nas complexas com atipias. Pode-se concluir que somente as hiperplasias atípicas realmente preocupam o clínico. É necessário assim um bom entendimento entre o clínico e o patologista para que um bom e seguro planejamento terapêutico possa ser efetuado para sua paciente.
ETIOPATOGENIA
Aceita-se hoje, ser a hiperplasia atípica a lesão precursora do câncer endometrial. A lesão cancerosa surge 10 anos após a hiperplasia (Rodrigues Lima et al., 1979). Admite-se ter a progesterona efeito opositor dos estrogênios e esse efeito proliferativo sobre o endométrio. Na pós-menopausa os ovários produzem androgênios que através de aromatases na gordura periférica, são transformados em estrona(E1). Quanto maior a quantidade de gordura, maior a atividade de aromatização dos androgênios, regulada por mecanismos ainda desconhecidos. A androstenediona e a testosterona são os principais precursores, sendo a androstenediona a mais importante dos dois, pois ela se encontra em apreciáveis quantidades no plasma das pós-menopausadas, provenientes da supra-renal e do estroma ovariano. No tecido adiposo, a androstenediona é aromatizada em estrona(E1), enquanto a testosterona o é em estradiol(E2), existindo enzimas específicas para cada reação. Depois de sulfatados no fígado, são ligados a uma fração protéica (SHBG) de forma que apenas uma pequena fração livre é biologicamente ativa. Assim, quanto maior a SHBG, menor a fração ativa livre. Por mecanismo ainda obscuro, quanto maior a quantidade de gordura menor a quantidade de SHBG, ou seja, maior a fração ativa livre. No endométrio a E1 é facilmente transformada em E2 e este induz a formação de RE(receptores estrogênicos). Dessa forma explica-se porque passados muitos anos da menopausa, as pacientes podem apresentar hiperplasia e câncer endometrial. Da mesma forma fica fácil entender porque as obesas são mais predispostas.
As diabéticas são obesas e têm menopausa tardia e o Hormônio Somatotrópico está aumentado. Este por ação lipolítica interfere no metabolismo dos ácidos graxos e deturpam o aproveitamento periférico da glicose.
Pacientes com hepatopatias teriam hiperestrogenismo porque o fígado seria carente de 16-hidroxilases, conseqüentemente maior estrona (E1) livre.
A hipertensão arterial poderia provir de uma disfunção supra-renal, condicionada por teores elevados de LH.
A anovulação crônica não teria a proteção opositora da progesterona
Tudo leva a crer pois, que a ação estrogênica contínua seja a principal razão para o nascimento do câncer do endométrio. A hipótese de a estrona ser o estrogênio responsável ainda não foi completamente demonstrada.
Alem disso, na fase de hiperplasia simples e sem atipias, observa-se:
- altos índices de incorporação da timidina
- fase S( síntese) curta
- tempo curto de duplicação celular
- Síntese elevada de organelas citoplasmáticas
- altos índices de RE e RP
Ou seja, existe ação moderada dos estrogênios sobre o tecido endometrial. Já nas atipias, simples ou complexas, essa ação torna-se mais intensa e acentuada:
- aumenta a fase S (síntese)
- diminuem os RP (fator de proteção)
- as células tornam-se refratárias aos estrogênios
- iniciam as proliferações celulares autônomas.
Ou seja, o tecido já não mais obedece aos comandos e as ordens de controle do organismo e começa sua trajetória de crescimento independente e desordenado encontradiço nas neoplasias malignas.
EPIDEMIOLOGIA
Aceita-se, de forma clara e inconteste, que o aumento da prevalência do câncer de endométrio nos paises desenvolvidos dê-se devido aos seguintes aspectos:
- aumento da população feminina e maior expectativa de vida da mulher
- maior incidência de obesidade
- diminuição da paridade( diminuição da ação protetora - gestagênica - da gravidez).
- aumento do uso de estrogênios na pré e pós-menopausa

O tratamento do carcinoma de endométrio pode ser efetuado, de acordo o estadiamento, utilizando-nos de vários abordagens: cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e eventualmente a imunoterapia. Pode ser resumido no quadro que se segue:
Estádio 0 - HTA
Estádio I - HTA + anexectomia bilateral + manguito vaginal
Estádio II - Cirurgia de Wertheim-Meigs ou HTA + anexectomia bilateral + biópsia seletiva dos linfonodos aumentados de volume e/ou linfadenectomia dos linfonodos paraórticos e das ilíacas comuns
Estádio III - Radioterapia exclusiva e/ou cirurgia + radioterapia
Estádio IV - Radioterapia + quimioterapia

CONCLUSÃO

O carcinoma do endométrio é uma neoplasia grave, que deve ser tratada por profissional experiente, já que uma abordagem inadequada pode ser fatal para a paciente. Hoje dispomos de um grande arsenal tanto propedêutico quanto terapêutico, tanto para rastreio e diagnóstico precoce quanto para tratamento com um máximo de segurança e um mínimo de morbidade para a mulher. Esperamos que já em um futuro bem próximo o carcinoma de endométrio esteja entre as neoplasias ginecológicas que possam ser, não somente diagnosticadas e tratadas precocemente, mas que possam ser efetivamente evitadas e prevenidas como as neoplasias da vulva, vagina e colo do útero.
Não tenhamos duvidas que a histeroscopia tem e terá um importante e crucial papel em mais essa conquista.