zza multimedia - mm.med.br

CÂNCER DO ENDOMÉTRIO


INTRODUÇÃO

No Brasil, a incidência de patologias malignas que acometem o aparelho reprodutor feminino é considerável. Destas, o câncer do endométrio vem progressivamente crescendo sua importância por vários motivos, além de registrar de forma progressiva o aumento de sua incidência, é responsável por uma elevada mortalidade.
Em todo o mundo, especialmente nos países desenvolvidos, à medida que aumentam as expectativas de vida da mulher e paralelamente outros tumores ginecológicos têm seu curso natural alterado por medidas de prevenção e rastreio, o carcinoma do endométrio cresce de importância e relevância.

INCIDÊNCIA

Calcula-se que sua incidência seja de cerca de 3% de todos os cânceres da mulher, vindo atrás de pele, mama, colo do útero, estômago e cólon. Sua incidência varia de acordo com as regiões, sendo a média de 30 a 40 por 100.000 mulheres, segundo Rodrigues Lima(1999). De todos os tumores malignos da genitália, 11% comprometem o corpo do útero(Torloni e Brumini 1978). Das neoplasias malignas do útero, 90% são representados pelo adenocarcinoma de endométrio, sendo por isso chamado freqüentemente de câncer do corpo uterino.
Ele representa ainda cerca de 15% dos sangramentos da pós-menopausa, relaciona-se com freqüência ao achado de hiperplasia, que nas biópsias e curetagens nesta mesma época da vida são encontradiças em cerca de 3,7% segundo dados do HC da USP entre 81 e 89.
Finalmente, nos países desenvolvidos é a 2ª neoplasia maligna em maior importância, vindo logo atrás da mama.
TIPOS
O carcinoma do endométrio pode ser encontrado em duas formas clinicopatológicas: o carcinoma relacionado ao estrogênio, habitualmente associado com hiperplasia endometrial e que ocorre em mulheres mais jovens; e em uma outra forma, com tipo histopatológico mais agressivo, não se relaciona com o estrogênio e ocorre em mulheres mais idosas. O primeiro, é bem diferenciado, rico em receptores de estrogênios e progesterona, não costuma evoluir rapidamente para invasão em profundidade ou para metástases ganglionares, tendo por tudo isso melhor prognóstico. Já o segundo, é em geral indiferenciado, pobre em receptores hormonais e por isso sem associação com as hiperplasias, invadindo rapidamente o miométrio e os vasos linfáticos. Pó tudo isso apresenta pior prognóstico.

TIPOS HISTOLÓGICOS

Adenocarcinoma Endometrióide:
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais freqüente. Sua prevalência é tão grande que na prática, quando tratamos do câncer do endométrio, na verdade estamos falando do adenocarcinoma.
Estes adenocarcinomas mostram diferenciação para glândulas do tipo endometriais ou para estruturas do tipo viloglandulares. São também chamados de carcinomas endometrióides. Incluem as variantes viloglandular, também chamadas de papilíferas e as com diferenciação escamosa - adenoacantoma - que constituem os tipos histológicos mais freqüentes. São graduados em Grau 1, Grau 2 e Grau 3, respectivamente bem diferenciado, moderadamente ou indiferenciado. O reconhecimento dos graus de diferenciação são importantes, porque alguns, como o papilífero seroso e o de células claras já são naturalmente mais agressivos que o endometrióide clássico.
A diferenciação escamosa é relativamente comum nos adenocarcinomas e o significado prognóstico tem sido muito debatido na literatura. O mais aceito é que a diferenciação escamosa é melhor avaliada pelo grau do componente glandular não sendo necessário classifica-lo como um tipo histológico especial.
Adenocarcinoma Mucinoso
No carcinoma endometrióide não são incomuns as células com conteúdo mucinoso, ou seja, mucina intracitoplasmática. Entretanto, quando mais de 40% a 50% das células neoplásicas produzem mucina, denomina-se carcinoma mucinoso. São bem diferenciados e o diagnóstico é feito pelas alterações arquiteturais e citológicas.
Adenocarcinoma de células claras
Este tipo é histologicamente idêntico aos adenocarcinomas de células claras da cérvice, da vagina e ovário. É neoplasia agressiva, de prognóstico ruim e semelhante ao carcinoma papilífero, com somente 44,2% de sobrevida em 5 anos.É incomum e corresponde à cerca de 5% dos carcinomas do endométrio.
Adenocarcinoma seroso papilífero
Neoplasia agressiva que freqüentemente se dissemina e infiltra vasos no momento do diagnóstico. Histologicamente se caracteriza por arquitetura papilar e importantes alterações nucleares.
Adenocarcinoma epidermoide ou escamoso
Quando existe um componente escamoso maligno no adenocarcinoma ele é chamado de adenoescamoso e tem mau prognóstico. Também é um tumor incomum.
Adenocarcinoma de tipos mistos
São neoplasias que contêm mais de 10% de um outro tipo celular.
Adenocarcinoma indiferenciado
São neoplasias raras, com crescimento sólido, faltando diferenciação glandular, mucinosa, papilífera, viloglandular, células claras ou escamosa.

FORMAS MACROSCÓPICAS DE APRESENTAÇÃO

Macroscopicamente podem apresentar-se sob duas formas: a difusa, a mais comum ou a forma localizada ou circunscrita. A histeroscopia poderá avaliar de forma cabal se a afecção afeta < da ½ da cavidade, > da ½ ou toda a cavidade. Igualmente, é importante avaliarmos a extensão e progressão do tumor para o colo uterino, o que vai mudar diametralmente o tratamento e o prognóstico.
LESÕES PRECURSORAS
Hiperplasia endometrial
O termo hiperplasia implica proliferação, no caso endometrial, com alterações glandulares, arquiteturais e citológicas que variam desde a um endométrio proliferativo desorganizado até proliferações complexas que lembram o adenocarcinoma bem diferenciado. Quanto mais atípica for a hiperplasia mais intenso é o risco de ela vir a desenvolver um adenocarcinoma. Por isso é importante o patologista desenvolver e distinguir padrões hiperplasicos que são de alto risco para a paciente, daqueles outros que são de baixo risco. Para tanto, deve-se especificar o grau de atipia.
Recentemente a Sociedade Internacional de Patologistas Ginecológicos, classificou as hiperplasias da seguinte forma, aproveitando a classificação de Silverberg 1988:
Hiperplasia sem atipia
Simples
Complexa
Hiperplasia com atipia
Simples
Complexa
A hiperplasia endometrial é a expressão morfológica da estimulação estrogênica prolongada, endógena ou exógena, não contrabalançada pela progesterona. Os estudos têm demonstrado que a hiperplasia atípica é realmente a de grande e maior risco para evoluir para o câncer. Enquanto as hiperplasias sem atipias apresentavam um risco de evolução para o carcinoma de 1% na simples e de 3% nas complexas, Norris et al., 1983 e Kurmann et al., 1985, encontraram 8% de evolução nas simples com atipias e de 29% nas complexas com atipias. Pode-se concluir que somente as hiperplasias atípicas realmente preocupam o clínico. É necessário assim um bom entendimento entre o clínico e o patologista para que um bom e seguro planejamento terapêutico possa ser efetuado para sua paciente.
ETIOPATOGENIA
Aceita-se hoje, ser a hiperplasia atípica a lesão precursora do câncer endometrial. A lesão cancerosa surge 10 anos após a hiperplasia (Rodrigues Lima et al., 1979). Admite-se ter a progesterona efeito opositor dos estrogênios e esse efeito proliferativo sobre o endométrio. Na pós-menopausa os ovários produzem androgênios que através de aromatases na gordura periférica, são transformados em estrona(E1). Quanto maior a quantidade de gordura, maior a atividade de aromatização dos androgênios, regulada por mecanismos ainda desconhecidos. A androstenediona e a testosterona são os principais precursores, sendo a androstenediona a mais importante dos dois, pois ela se encontra em apreciáveis quantidades no plasma das pós-menopausadas, provenientes da supra-renal e do estroma ovariano. No tecido adiposo, a androstenediona é aromatizada em estrona(E1), enquanto a testosterona o é em estradiol(E2), existindo enzimas específicas para cada reação. Depois de sulfatados no fígado, são ligados a uma fração protéica (SHBG) de forma que apenas uma pequena fração livre é biologicamente ativa. Assim, quanto maior a SHBG, menor a fração ativa livre. Por mecanismo ainda obscuro, quanto maior a quantidade de gordura menor a quantidade de SHBG, ou seja, maior a fração ativa livre. No endométrio a E1 é facilmente transformada em E2 e este induz a formação de RE(receptores estrogênicos). Dessa forma explica-se porque passados muitos anos da menopausa, as pacientes podem apresentar hiperplasia e câncer endometrial. Da mesma forma fica fácil entender porque as obesas são mais predispostas.
As diabéticas são obesas e têm menopausa tardia e o Hormônio Somatotrópico está aumentado. Este por ação lipolítica interfere no metabolismo dos ácidos graxos e deturpam o aproveitamento periférico da glicose.
Pacientes com hepatopatias teriam hiperestrogenismo porque o fígado seria carente de 16-hidroxilases, conseqüentemente maior estrona (E1) livre.
A hipertensão arterial poderia provir de uma disfunção supra-renal, condicionada por teores elevados de LH.
A anovulação crônica não teria a proteção opositora da progesterona
Tudo leva a crer pois, que a ação estrogênica contínua seja a principal razão para o nascimento do câncer do endométrio. A hipótese de a estrona ser o estrogênio responsável ainda não foi completamente demonstrada.
Alem disso, na fase de hiperplasia simples e sem atipias, observa-se:
- altos índices de incorporação da timidina
- fase S( síntese) curta
- tempo curto de duplicação celular
- Síntese elevada de organelas citoplasmáticas
- altos índices de RE e RP
Ou seja, existe ação moderada dos estrogênios sobre o tecido endometrial. Já nas atipias, simples ou complexas, essa ação torna-se mais intensa e acentuada:
- aumenta a fase S (síntese)
- diminuem os RP (fator de proteção)
- as células tornam-se refratárias aos estrogênios
- iniciam as proliferações celulares autônomas.
Ou seja, o tecido já não mais obedece aos comandos e as ordens de controle do organismo e começa sua trajetória de crescimento independente e desordenado encontradiço nas neoplasias malignas.
EPIDEMIOLOGIA
Aceita-se, de forma clara e inconteste, que o aumento da prevalência do câncer de endométrio nos paises desenvolvidos dê-se devido aos seguintes aspectos:
- aumento da população feminina e maior expectativa de vida da mulher
- maior incidência de obesidade
- diminuição da paridade( diminuição da ação protetora - gestagênica - da gravidez).
- aumento do uso de estrogênios na pré e pós-menopausa

FATORES DE RISCO

A maioria dos fatores de risco listados abaixo estão direta ou indiretamente ligados a ação desordenada e sem a oposição da progesterona. Assim sendo:
- idade - entre 50 e 70 anos - há um aumento em todas as neoplasias acima dos 50 anos
- alto nível sócio-econômico - ligados a uma maior expectativa de vida da mulher
- obesidade - relação direta com os estrogênios
- hiperestrogenismo - sem oposição da progesterona
- anovulação crônica - idem
- hipertensão e diabetes- discutíveis - diabetes associado à obesidade e a hipertensão a uma disfunção da supra-renal
- pólipos - risco inerente de malignização de toda neoplasia, especialmente na sua base e na relação direta com a presença de atipias.
- associação com outros tumores - especialmente os produtores de esteroides, como os do ovário e supra-renal.
- uso de drogas - tamoxifeno - o tamoxifeno, utilizado como terapia adjuvante no câncer de mama, tem sido relacionado com elevada incidência de espessamento endometrial, pólipos, hiperplasias com ou sem atipias e aumento na incidência de câncer do endométrio.


MANIFESTAÇÕES CLINICAS

A mais importante manifestação do câncer de endométrio é o sangramento uterino anormal, especialmente o sangramento pós-menopausico. Este sintoma poderá ocorrer também na perimenopausa, quando muitas vezes passa desapercebido e confundido com as hemorragias disfuncionais tão comuns nesta fase da vida da mulher. Além do SUA, podemos ter associado ao câncer de endométrio os seguintes achados:
- hematométrio -acúmulo de tecido necrótico e sangue retidos na cavidade endometrial devido a sinéquias de canal cervical, especialmente ao nível do OI do colo.
- piométrio - infecção secundaria do conteúdo sanguíneo retido( hematométrio)
- volume uterino aumentado - na pós-menopausa, qualquer aumento de volume uterino deve ser imediatamente investigado, pensando-se tanto na sarcoma do miométrio quanto no carcinoma endometrial.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de certeza é sempre feito pela histopatologia. Por mais evidente que estejam as manifestações clínicas, somente a histopatologia nos dará a autorização para tratarmos como câncer uma neoplasia. Assim sendo, qualquer método que nos permita acesso à cavidade e a retirada de fragmentos do tecido tumoral poderá ser utilizado. Mais modernamente, a histeroscopia, por ser método de feitura ambulatorial e de baixa morbidade tem se diferenciado dos demais, especialmente da dilatação e curetagem, classicamente utilizada. Esta, além de exigir internação e anestesia geral, portanto de alto custo, e ser geralmente em mulheres idosas, é um método às cegas, ou seja, sem visão direta, podendo gerar falsos negativos, especialmente nos tumores menores e circunscritos. Hoje em dia, nada se compara à segurança e praticidade da histeroscopia no estudo e avaliação da cavidade uterina e no estudo do endométrio.
Assim sendo, podemos utilizar:
- biópsia do endométrio com cureta de Novak
- dilatação e curetagem sob anestesia geral e ambiente hospitalar
- histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida com pinça endoscópica ou orientada com a cureta de Novak (a mais utilizada devido à segurança e grande volume de tecido endometrial enviado ao patologista que pode assim realizar reações para um diagnóstico de certeza e precisão, inclusive histoquímicas, marcadores tumorais e receptores hormonais).

RASTREIO

Como na vertente do pensamento moderno, é necessário que os médicos se utilizem de métodos que possam não somente diagnosticar e tratar os tumores endometriais, mas também que possam rastreá-los na população geral e finalmente busquem preveni-los como já acontece com outros tumores da esfera genital. Para tanto, nosso arsenal propedêutico tem desenvolvido e tornado viável inúmeras formas. Dentre elas, indubitavelmente, destacam-se a ultra-sonografia transvaginal e a histeroscopia. Mas outros métodos, especialmente para aquelas populações que ainda não dispõem dos acima citados, devem ser lembrados como o teste de progesterona e a citologia endometrial.
Teste da progesterona: está indicado em toda mulher menopausada, principalmente naquelas que pertençam ao grupo de risco clínico epidemiológico e que não façam uso de TRH. Para efetua-lo basta ministrar progesterona, preferentemente acetato de medroxiprogesterona, AMP, 10mg por dia durante 10dias(Webba, 1986). Se o endométrio estiver proliferado previamente sob ação estrogênica, ocorrerá o sangramento por deprivação hormonal. Assinala-se, entretanto, que os testes falso-positivo, ou seja, endométrio atrofico e teste positivo ocorrem em cerca de 65% dos casos e o falso-negativo em 6%(Rodrigues Lima et al., 1999).
Citologia endometrial: a citologia endocavitária é importante e inúmeras técnicas foram tentadas e descritas na literatura, com resultados satisfatórios na maioria das vezes. Entretanto, situações de dificuldade práticas como estenoses cervicais freqüentes da mulher menopausada sem acurácia muito superior a 70%, por tratar-se de método cego, têm feito que a citologia endometrial não seja praticada freqüentemente nem pelo médico assistente nem facilmente aceita pela população feminina.
Ultra-sonografia transvaginal: além de dar informações sobre forma, volume e ecotextura do útero e anexos, também avalia a espessura e ecotextura endometrial. Assim, deve ser o primeiro exame a ser solicitado nas pacientes com sangramento pós-menopausa bem como deve ser rotineiramente efetuado com objetivos de rastreio na população geral assintomática. O endométrio na pós-menopausa fica representado por uma tênue linha branca e homogênea cuja espessura não deve ultrapassar 5mm. A partir dessa medida, vem diminuindo a acurácia do método e ele deixa de ser seguro em afastar patologia endometrial. Quando o eco endometrial for de até 3mm não há necessidade de estudo histopatológico. Portanto, o ponto de corte tem-se situado na literatura entre 4mm e 5mm. É importante ressaltar que quando o eco for de 5mm ou mais pelo ultra-som não significa que haja patologia endometrial, mas sim que o estudo ecográfico não é capaz de afastar sua presença, ou seja, não é capaz de afirmar se ela existe ou não. Assim sendo, o grande valor de rastreio do ultra-som hoje, é que ele, é capaz de afiançar com grande segurança e sem invasão, que não há patologia endometrial maligna quando o endométrio mede até 3mm ao ultra-som transvaginal. Por outro lado, a partir de 5mm, o estudo da cavidade endometrial por esse exame, como método de rastreio, passa progressivamente a tornar-se menos seguro sendo então necessário o estudo morfológico do endométrio pela histeroscopia.
Histeroscopia com ótica fina - O advento de óticas progressivamente mais finas, tem permitido que o estudo histeroscópico do endométrio fique a cada momento mais fácil, menos doloroso e mais exeqüível no nosso dia a dia. Há muito a histeroscopia com biopsia dirigida ou orientada passou a ser o mais fiel e seguro método para o estudo e avaliação do endométrio e da cavidade uterina, especialmente na pós-menopausa.

CLASSIFICAÇÃO HISTEROSCÓPICA DO CANCER ENDOMETRIAL DE ACORDO COM A EXTENSÃO DA DOENÇA

Muitos métodos têm sido tentados com o sentido de estadiar histeroscopicamente os tumores endometriais. Em nosso meio tem sido defendida e utilizada por Viscome a seguinte classificação:
Tipo Alfa - quando < de 1/3 da cavidade está comprometida
Tipo Beta - quando < 2/3 da cavidade estão comprometidos
Tipo Gama - quando >2/3 da cavidade estão comprometidos
Este tipo de classificação permite estudo e análise comparativos de casos e prognósticos evolutivos da doença.

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS SUSPEITOS E QUE MERECEM ESTUDO HISTEROSCÓPICO

Vários têm sido os achados ecográficos descritos na literatura que cristalizam a necessidade de estudo histeroscópico da cavidade endometrial. São eles:
- Eco endometrial espessado = ou >5mm
- Presença de líquidos intracavitários
- Imagem sugestiva de pólipos
- Focos hiperecogênicos
- Qualquer anormalidade da cavidade endometrial

ESTADIAMENTO CLÍNICO

O estadiamento clínico do carcinoma de endométrio mis utilizado por todo o mundo é o preconizado pela FIGO. Devido à necessidade de maior detalhamento e ulterior análise comparativa, o estadiamento clinico passou a ser estadiamento cirúrgico, no qual vários dados são observados durante o ato operatório.
Estadiamento Cirúrgico FIGO
Ia G1,G2,G3 - tumor limitado ao endométrio
Ib G1,G2,G3 - tumor invade até a metade do miométrio
Ic G1,G2,G3 - Invasão além da metade do miométrio
IIaG1,G2,G3 - Envolvimento glandular do endocérvice
ÍIbG1,G2,G3 - Envolvimento do estroma cervical
IIIaG1,G2,G3 - Invasão tumoral da serosa, dos anexos ou citologia peritoneal positiva
IIIbG1,G2,G3 - Metástases vaginais
IIIcG1,G2,G3 - Metástases para linfonodos pélvicos ou paraórticos
IVaG1,G2,G3 - Invasão tumoral das mucosas da bexiga e ou do reto
IVbG1,G2,G3 - Metástases à distância incluindo tecido intra-abdominal ou linfonodos inguinais

TRATAMENTO

O tratamento do carcinoma de endométrio pode ser efetuado, de acordo o estadiamento, utilizando-nos de vários abordagens: cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e eventualmente a imunoterapia. Pode ser resumido no quadro que se segue:
Estádio 0 - HTA
Estádio I - HTA + anexectomia bilateral + manguito vaginal
Estádio II - Cirurgia de Wertheim-Meigs ou HTA + anexectomia bilateral + biópsia seletiva dos linfonodos aumentados de volume e/ou linfadenectomia dos linfonodos paraórticos e das ilíacas comuns
Estádio III - Radioterapia exclusiva e/ou cirurgia + radioterapia
Estádio IV - Radioterapia + quimioterapia

CONCLUSÃO

O carcinoma do endométrio é uma neoplasia grave, que deve ser tratada por profissional experiente, já que uma abordagem inadequada pode ser fatal para a paciente. Hoje dispomos de um grande arsenal tanto propedêutico quanto terapêutico, tanto para rastreio e diagnóstico precoce quanto para tratamento com um máximo de segurança e um mínimo de morbidade para a mulher. Esperamos que já em um futuro bem próximo o carcinoma de endométrio esteja entre as neoplasias ginecológicas que possam ser, não somente diagnosticadas e tratadas precocemente, mas que possam ser efetivamente evitadas e prevenidas como as neoplasias da vulva, vagina e colo do útero.
Não tenhamos duvidas que a histeroscopia tem e terá um importante e crucial papel em mais essa conquista.

Teresópolis, Março de 2000
Romualdo Gama


VOLTAR




Brasil,


CEVESP Conheça o CEVESP | Aparelhagem | Artigos | Banco de Imagens | Casos Clínicos | Clube de Revista
| Fale Conosco | Links | Pergunte ao Doutor | Procedimentos | Busca no Site

Rua Comendador Soares 236 – sala 10 – Centro - N. Iguaçu – RJ – CEP 26.255-350.
Telefones : (21) 2667-2652 (fax), 2667-5350(fax), 2668-1807 e 2768-5019.
Copyright © 2003 CEVESP. Todos os direitos reservados.