Tratando-se do sintoma ginecológico mais freqüente, esta indicação é de grande importância, pois nos permite avaliar suas causas tanto orgânicas como funcionais. Podemos citar algumas indicações como, a avaliação das HIPOMENORRÉIA, geralmente causadas pela atrofia ou hipotrofia originada pelo uso crônico de anticoncepcionais orais, pelas sinequias uterinas ou como conseqüência das endometrites crônicas. A HIPERMENORRÉIA, hemorragias menstruais cíclicas, cuja principais causas são os miomas uterinos, pólipos endometriais, hiperplasias endometriais, adenomiose e as discrasias sangüíneas. A METRORRAGIA por tratar se hemorragia acíclica, sua causa mais provável é local, como os miomas sub-mucoso, pólipos, DIUs, cicatriz hipertrófica de cesariana e o carcinoma de endométrio.

Na avaliação da ESTERILIDADE E INFERTILIDADE

A grande sensibilidade desta técnica permitiu que fosse incluída no protocolo de investigação desta condição, não só como complemento a outras técnicas mas também como método primário de investigação tanto do fator cervical como o uterino. Na avaliação do FATOR CERVICAL, podemos observar a mucosa normal com sua criptas, pregas e papilas, e ainda observar a qualidade e características do muco. Podemos ainda avaliar suas anomalias, como as morfológicas, dando destaque para alterações da sua direção, estrutura e a presença de tumorações como cistos, pólipos, miomas e carcinomas. Alterações funcionais como atrofias, hipotrofias, hiperplasias e a endometriose. Alterações inflamatórias agudas e crônicas, e as alterações traumáticas como as aderências, fibroses, estenoses, anfractuosidades. Temos ainda a possibilidade de avaliar com bastante segurança as incompetências ístimo cervical.

Na avaliação do FATOR UTERINO, poderemos observar alterações que acarretem tanto um impedimento da fecundação, quanto a interrupção da gravidez. O estudo vídeo-histeroscópico nos permite avaliar alterações morfológicas, como as malformações uterinas como os úteros unicorno, bicorno, septado, etc. Nestas situações podemos avaliar a capacidade da cavidade uterina, a presença de outras patologias associadas, assim como a indicação cirúrgica e a sua via de acesso. As tumorações uterinas também levam a alterações não só morfológicas como funcionais, dentre elas destacam-se os pólipos e os miomas. Nas alterações traumáticas destacam-se as sinequias uterinas que geralmente são decorrentes de curetagens e wintercuretagens, cirurgias uterinas, uso crônico de contraceptivos orais de baixa dose, infecções agudas e crônicas e uso de cáusticos. As alterações funcionais levam a cavidade uterina tornarem-se hostil tanto para implantação, quanto para o desenvolvimento embrionário, dentre elas destacam-se a atrofia, hipotrofia, as hiperplasias, anovulação, fase secretora insuficiente, descamação irregular, etc. Alterações inflamatórias podem levar a alterações imediatas, acarretando interferência na concepção e implantação, ou acarretando abortos de repetição, partos prematuros ou endometrites puerperais. Podem ocasionar ainda alterações tardias tanto locais, como hipotrofia acentuada seguida de sinequias, como alterações extra-uterinas, como a doença inflamatória pélvica e conseqüente salpingites (fator tubário). Ainda na avaliação do fator uterino podemos observar as alterações dos óstios tubários, que de maneira direta ou indireta podem acarretar sua oclusão total ou parcial, como a presença de polipos, sinequias, miomas peri-orificiais, e a avaliação de processos inflamatórios, observando-se a vascularização e hiperemia local. Podemos ainda avaliar indiretamente a permeabilidade das trompas com provas facilmente realizadas durante o exame.

NA LOCALIZAÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS

A vídeo-histeroscopia permite a localização de corpos estranhos na cavidade uterina, como DIUs, fragmentos ósseos, laminárias, fios de suturas, entre outros materiais freqüentemente usados para provocar abortos. Não só a localização é facilitada pela V.H. como sua remoção de maneira a menos traumática possível.

NO DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO DAS HIPERTROFIAS DO ENDOMÉTRIO

A vídeo-histeroscopia nos permite diagnosticar as hipertrofias do endométrio, classificando-as em locais ou difusas, simples ou complexas e com ou sem atipias. E nos permite ainda o seu seguimento, observando sua evolução com o tratamento instituído.

No DIAGNÓSTICO DO CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO

A vídeo-histeroscopia é de fundamental importância pois nos permite a individualização da lesão, e o reconhecimento dos seus limites precisos, possibilitando a biópsia dirigida ou orientada, para melhor orientação terapêutica.

No DIAGNÓSTICO E SEGMENTO DAS DOENÇAS TROFOBLÁSTICAS

Nesta situação a V.H., mostra-se grande utilidade em duas situações especiais: No controle após wintercuretagem esvaziadora, avaliando a possibilidade da presença de restos molares, e no segmento após esvaziamento quando os níveis de Beta-HCG permanecem elevados, nos permite localizar restos molares, recomendando e dirigindo novo esvaziamento da cavidade uterina.

NA LOCALIZAÇÃO DE RESTOS PLACENTÁRIOS OU ABORTIVOS

A visualização da cavidade uterina que apresenta sangramento anormal após parto ou aborto, pode ser de grande utilidade para o diagnóstico de retenção de restos placentários ou abortivos. A V.H. localiza os produtos retidos, permitindo sua extração com pinça com visão direta, ou com curetagem dirigida ao lugar de sua localização, evitando a curetagem de toda cavidade. Este nos parece um tratamento mais racional e menos traumático, cujo benefício imediato é a rapidez e segurança, assim como a prevenção de seqüelas. Vale ressaltar de maneira particular, que nos casos de mal formação uterina ( úteros bicornos ou septados ), a permanecia de restos em uma das hemicavidades não é fato raro, e a V.H. é de suma ajuda nestas circunstâncias.

NA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE GRAVIDEZ ECTÓPICA

Em situações especiais como ultrassonografia não conclusiva, laparoscopia normal ou duvidosa por ser a gravidez ectópica excessivamente precoce, ou quadros de grandes aderências tubárias, ou ainda gravidez cornuais iniciais. A V.H. nos permite suspeitar de gravidez ectópica, quando nos deparamos com um útero vazio com reação decidual bem marcada e a presença de sangue proveniente de um dos orifícios tubários. Ou ainda podemos observar a gravidez intra uterina.

Para AMNIOSCOPIA

Nos casos que seja necessário praticar a amnioscopia em gestantes com o colo fechado, a V.H. por ser de pequeno calibre e visão ampla, é uma alternativa útil e sensível.

Para BIÓPSIA DE CORION

A V.H. permite a biópsia de corion por via transcervial, permitindo um diagnóstico preciso das anomalias genéticas.

NO CONTROLE PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIAS GINECOLÓGICAS E OBSTÉTRICAS

A V.H. é de grande valia na avaliação da cavidade uterina no pré e pós operatório das cirurgias realizadas no útero, pois nos permite estabelecer táticas cirúrgicas mais adequadas para cada caso, como nos casos de

miomectomias e septoplastias, quando podemos estabelecer uma abordagem combinada vídeo-histeroscópica e vídeo-laparoscópica. E no pós operatório não só podemos diagnosticar os possíveis traumas da cavidade, como lesões endometriais extensas, presença de fio de sutura, e etc., como podemos observar a formação de aderências em suas fases iniciais e desfaze-las no momento do exame, como são comumente observadas após curetagens pós aborto ou propedêuticas.

NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGIAS INTRACAVITÁRIAS SUSPEITADAS POR QUALQUER OUTRA TÉCNICA.

Não raramente exames como a ultrassonografia(USG) e a histerossalpingografia(HSG), nos levam a suspeitas de alterações na cavidade uterina que se impõe um diagnostico de certeza. A presença de espessamentos endometriais ou alterações da estrutura do mesmo pela ultrassonografia, talvez seja o exemplo mais comum desta situação. Nestes casos podemos nos deparar com uma grande quantidade de diagnósticos diferenciais, que vão desde de uma hipertrofia endometrial simples, passando por pólipos, miomas, sinequias, atrofias císticas do endométrio, até a presença do carcinoma do endométrio. Assim como a histerossalpingografia pode suspeitar tanto de alterações na cavidade como obstruções tubárias, que a V.H. pode esclarecer não só sua veracidade, como sua etiologia orientando o tratamento. Podemos citar casos de obstrução tubária observada a HSG, que na V.H. observamos os óstios pérvios, denotando que pode ter havido somente um espamos momentâneo do mesmo, mudando totalmente o prognóstico para a paciente. Porém o inverso também deve ser ressaltado, como tais exames aparentemente normais, e a persistência de sinais e sintomas clínicos fortemente suspeitos de patologia da cavidade uterina, a V.H. se mostra mais uma vez necessária devido ao grande número de falsos negativos tanto da USG, como da HSG.

NA AVALIAÇÃO DA CAVIDADE UTERINA PREVIAMENTE A COLOCAÇÃO DE DIUS

O efeito contraceptivo dos DIUs, estão intimamente relacionados a sua correta colocação e posicionamento. Portanto a avaliação prévia da cavidade uterina poderá nos livrar de dissabores de um posicionamento incorreto do mesmo quando na cavidade ocorrer patologias como miomas, polipos, sinequias e as mal formações uterinas. A V.H. nos permite ainda o seguimento dos mesmos com a visão direta da cavidade, avaliando seu posicionamento e possíveis reações infecciosas decorrente de seu uso.

NA AVALIAÇÃO DA CAVIDADE NO DIAGNÓSTICO DA DOR PÉLVICA AGUDA E CRÔNICA, E NA DISPAREUNIA PROFUNDA

Estas também são queixas comuns no ambulatório de ginecologia, a V.H., é de grande valia na elucidação do diagnóstico diferencial, visto que as tumorações da cavidade podem provocar dor hipogástrica tipo cólica pela tentativa de expulsão dos mesmos, e pela observação de processos inflamatórios agudos e crônicos, e o diagnóstico de suspeição das adenomioses, entidades estas responsáveis pela dor tanto no período menstrual como em outras fases do ciclo.

CONTRA-INDICAÇÕES:

Uma das grandes vantagens desta técnica é que carece de autênticas contra-indicações.

Porém podemos citar algumas situações em que não é recomendada a pratica da vídeo-histeroscopia (V.H.). A presença de infecções pélvica aguda muito recente é considerada uma contra-indicação absoluta perla possibilidade de carrear o patógeno causador para o interior da cavidade abdominal. Outras situações constituem contra-indicações relativas, como a perfuração uterina recente, que poderia dificultar a hemostasia adequada dos vasos afetados, e a exposição destes vasos abertos poderia facilitar o embolismo gasoso. A gravidez também se constitui uma contra-indicação quando V.H. for pratica em gravidez maiores que 10 semanas, pela possibilidade de lesão do nervo óptico, a qual ocorreria pela exposição do concepto a forte luz gerada pelas fontes de iluminação.

COMPLICAÇÕES:

As complicações que podem ocorrer na realização da vídeo-histeroscopia, quase que em sua totalidade são originadas por indicação e técnicas erradas para realização do procedimento.

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA PASSAGEM PELO ORIFÍCIO INTERNO.

Normalmente manobras bruscas ou forçadas para vencer o orifício interno do colo uterino podem deflagrar reflexos vagais, que acarretaram com grande freqüência hipotensão, bradicardia, arritimias, apnéia, suderese, e laringoespasmos.

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA DISTENSÃO UTERINA.

O Intravasamento do gás (CO2) empregado na realização da V.H. pode, em condições especiais, como nas perfurações uterinas recentes, na presença de adenocarcinoma, infecções ativas e principalmente pelo emprego de pressões inadequadas, levar ao embolismo gasoso.

A Passagem do gás através das trompas pode acarretar ombralgias ou facilitar a passagem de germes, células tumorais ou fragmentos de endométrio pela tubas com conseqüências danosas para nossas pacientes. Porém mais uma vez esta complicação só ocorrerá pelo uso inadequado da técnica do exame, visto que sabemos que para abrir os óstios tubários são necessários pressões iguais ou maiores do que 100 mmHg intra-cavitária, níveis estes desnecessários para realização do procedimento, quando normalmente são usados pressões que não necessitam exceder 50 a 75 mmHg.

COMPLICAÇÕES PELO USO DO ANESTÉSICO

Com o atual desenvolvimento técnico para realização dos procedimentos diagnósticos na vídeo-histeroscopia, menos de 2% das pacientes necessitam do uso de anestésicos. Atualmente procuramos quase que sempre realizar o exame sem usar nem mesmo instrumentos como a pinça de Pozzi, e o espéculo é retirado assim que atingimos as primeiras porções do canal cervical. Diminuindo em muito o desconforto da paciente.

Porém quando se faz necessário, procedimentos como dilatação, ou transpor sinequias e estenoses do canal cervical, pode ser necessário algum tipo de anestesia. Nestes casos damos preferência pelo uso da infiltração cervical e bloqueio para cervical. E nestas situações duas complicações devem ser ressaltadas: Reações alérgicas, felizmente raras, porém extremamente graves, podendo acarretar desde de uma simples urticária até edema angioneurótico com parada respiratória. Reações por altas doses que podem ocorrer administração de grande quantidade do fármaco, ou por injeção inadvertida do mesmo direto na circulação, podendo acarretar arritimias cardíacas, parada cardíaca, depressão respiratória e apnéia.

COMPLICAÇÕES TRAUMÁTICAS

Esta situação de forma mais acentuada são geralmente decorrentes do uso de técnicas inadequadas para realização do procedimento. Algumas situação porém merecem destaque pela sua freqüência.

As Lacerações Cervicais(L.C.), geralmente produzidas pelas pinças de Pozzi, são decorrentes de manobras de tração e contra-tração realizadas no momento de dilação do colo, ou quando se tenta forçar a passagem do histeroscópio. Abolir o uso deste instrumental, a nosso ver é a melhor maneira de evitar tais acontecimentos, porém manobras suaves como manda a boa técnica também irão evita-las.

Os Falsos Trajetos(F.T.), podem ocorrer quando nos deparamos com colo muito fibróticos, orifícios internos estenóticos e resistentes, e ainda úteros com flexões muito acentuadas, a passagem forçada do histeroscópio pode levar a falsas vias e até mesmo a Perfuração tanto do canal cervical como do corpo uterino. O reconhecimento desta situação se dá pela observação de alças intestinais, pela perda da distensão cavitária, ou por sinais de hemorragia. Nestes casos devemos interromper o procedimento imediatamente, retirando o histeroscópio com visão direta, observando possíveis sinais de hemorragia, mantendo a paciente em observação por um período seguro para a mesma.

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