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MATERIAL
PARA O PROCEDIMENTOS VÍDEO-HISTEROSCÓPICO
DR. CLÁUDIO PEIXOTO CRISPI
DR. FLÁVIO MALCHER M. DE OLIVEIRA
O procedimento vídeo-histeroscópico
(VH) trouxe, sem sombra de dúvidas, uma grande contribuição
à propedêutica ginecológica, permitindo
a visualização direta da cavidade uterina.
O material para cirurgia vídeo-histeroscópica
(VH) é de vital importância para o sucesso do
procedimento, pois, como em toda cirurgia vídeo-histeroscópica,
não é possível ao cirurgião o
toque direto ao campo operatório, existindo uma grande
dependência ao instrumental e a aparelhagem empregados
no método.
O material para cirurgia VH pode ser
didaticamente dividido em dois grandes grupos:
· Rack: composto por aparelhos
que permitem a exposição do campo operatório
ao cirurgião, como monitores, câmera, fonte de
luz,...
· Instrumental: composto
por pinças especializadas ou não que auxiliam
na execução propriamente dita do ato operatório.
Cada um destes grupos será amplamente
discutido neste capítulo, pois o perfeito e total conhecimento
do material é a base para uma cirurgia VH bem sucedida.
Além do material em si, outro
tópico de vital importância é a manutenção
deste. Esta fase da cirurgia geralmente fica a cargo de instrumentadoras,
as quais devem estar especificamente treinados para permitir
um cuidado adequado ao material, prolongando sua vida útil.
RACK
O Rack compõe-se basicamente de quatro sistemas integrados
entre si por completo
· Sistema de vídeo
· Sistema de iluminação
· Sistema de distenção uterina
· Sistema de apoio
SISTEMA DE VÍDEO
FORMAÇÃO E TRANSMISSÃO
DE IMAGEM
As Câmeras modernas para uso endoscópico
são formadas por uma lente e um ou mais chips. O(s)
chip(s) converte a imagem em um sinal eletrônico que
possa ser enviado e processado à um monitor e videocassete.
Cada chip é composto por múltiplos microsensores
(pixels) que correspondem á um ponto de imagem. A maioria
das câmeras utilizadas em vídeo-endoscopia apresentam
um chip único. Existem no entanto, câmeras de
maior qualidade que utilizam um chip separado para cada uma
das três cores primárias.
Sendo a câmera com um chip ou três
chips, o sinal eletrônico produzido neste monento é
formado por três elementos que são as cores básicas
(vermelho, verde e azul ou RGB). Cada cor requer um cabo separado
para transmitir o sinal. Ressaltamos no entanto que apesar
de alguns monitores de vídeo apresentarem entradas
para cada uma destas cores, a maioria dos monitores e videocassetes
apresentam uma entrada única para o sinal de vídeo.
Para reduzir então toda imagem em um sinal que possa
ser transmitido por um único cabo, toda a informação
de cada uma das três cores deve ser combinada em um
sinal único. Este sistema de vídeo que transforma
este sinal num sinal único é chamado NTSC (National
Television Standard Committe). O sinal NTSC é o sinal
padrão produzido por câmeras e videocassetes
caseiros e industriais, e requer apenas um cabo transmissor.
A imagem é então captada e transferida ao monitor
e videocassete.
CÂMERAS
É importante lembrar que muitos
fatores afetam a qualidade final da imagem. A resolução,
geralmente considerada como única forma de se julgar
uma câmera, é apenas uma das características
a serem avaliadas. É preciso avaliar o número
de chips da câmera, o peso, a anatomia da mesma, entre
outros.
Resolução indica o número
de linhas verticais que podem ser distinguidas numa imagem.
Câmeras com chip único em geral apresentam uma
resolução de 300/330 linhas, podendo chegar
a até 450. Câmeras de três chips apresentam
uma resolução de 600/700 linhas. É fundamental
no entanto, que haja um monitor capaz de reproduzir este nível
de detalhe, senão a alta resolução da
imagem será perdida no momento de ser visualizada no
monitor. Ressaltamos que as câmeras com chip único
são compactas e econômicas, mas por outro lado
as de três chips proporcionam u'a melhor qualidade de
imagem.
As Câmeras podem ainda variar de
peso e tamanho, podendo pesar de 25 g a 100 g. É também
importante que a forma da câmera seja avaliada, lembrando
que a mesma deve ser sempre mantida na vertical, a fim de
proporcionar a correta imagem no monitor (se a câmera
está invertida a imagem ficará de "cabeça
para baixo"!).
É fundamental dizer que o último
teste de uma câmera deve ser feito no ambiente de exame,
com o endoscópio e fonte de luz que serão utilizados
no sistema.
MONITORES
Em relação aos monitores
podemos utilizar tanto monitores de televisão comuns
ou, idealmente, monitores específicos de vídeo.
Estes monitores apresentam melhor resolução,
mas por outro lado têm seu preço bem mais elevado
do que aqueles.
Gostaríamos de lembrar que treinamento
adequado e um bom equipamento permitem sempre um diagnóstico
mais acurado. Todo ginecologista interessado em utilizar o
método vídeo-histeroscópico deve estar
a par do material mais adequado a cada situação,
procurando permanecer sempre atualizado com os avanços
tecnológicos.
SISTEMA DE ILUMINAÇÃO
O sistema de iluminação
é composto por uma fonte de luz e um cabo para transmissão
da mesma.
FONTES DE LUZ
As fontes de luz utilizadas para VH são
àquelas produtoras de luz fria, uma vez que o aquecimento
do instrumental poderia provocar danos ao mesmo. Ressaltamos
no entanto, que a luz fria não é totalmente
desprovida de calor, mas é assim chamada porque apresenta
calor inferior ao das lâmpadas comuns. Desta forma,
ao utilizarmos o equipamento VH, é preciso tomar cuidado
para não deixarmos a luz permanecer em contato direto
com a pele da paciente ou outras superfícies ( ex.:
campos) pois tal fato poderá ocasionar queimaduras.
Pode-se também utilizar fontes
com lâmpadas de xenônio, que apresentam algumas
diferenças em relação à fonte
de luz halógena convencional:
· É uma luz considerada
"mais branca" , ao contrário da luz halógena
convencional, que é mais amarelada;
· Os cantos da imagem são
melhor visualizados com a lâmpada de xenônio;
· Em caso de necessidade de troca
da lâmpada a intensidade da luz vai diminuindo gradativamente,
ao contrário da lâmpada convencional, que se
apaga instantaneamente;
· A substituição
da lâmpada convencional, por outro lado, é bem
mais simples e barata, enquanto que a troca da lâmpada
de xenônio requer assistência técnica especializada;
· A fonte com lâmpada de
xenônio é mais cara.
Independente do tipo de fonte utilizada,
a intensidade de luz deverá ser máxima no momento
do exame. Após o mesmo deve-se diminuir a intensidade
de luz ao mínimo, mantendo a fonte ligada até
o momento do próximo exame, caso este seja logo a seguir.
Ao desligar a fonte checar se a intensidade de luz está
no mínimo, para só então desligá-la.
Para o exame VH com histeroscópios
convencionais são necessárias fontes produtoras
de pelo menos 150 W. É importante lembrar que a cavidade
uterina apresenta uma coloração avermelhada,
especialmente em pacientes com sangramento uterino anormal,
e que o vermelho tende a absorver a luz, especialmente quando
um sistema de vídeo é utilizado. Para estes
casos uma lâmpada halógena de tungstênio
com 250 W é recomendada.
CABOS DE LUZ
São o meio de transmissão
de luz da fonte de iluminação para o sistema
óptico (histeroscópio). Podem ser constituídos
por fibra óptica ou fluido, sendo que o segundo é
um pouco menos flexível que o primeiro. Seu comprimento
varia de 180 a 250 cm, com diâmetro variando entre 3
e 5 mm. O máximo de cuidado deve ser empregado na manipulação
destes cabos, especialmente os de fibra óptica, a fim
de não dobrá-los para que as fibras não
sejam danificadas.
SISTEMA PARA DISTENSÃO UTERINA
A cavidade uterina é uma cavidade
virtual, portanto precisa ser distendida para ser visualizada.
Para que haja distensão uterina é necessária
a produção e manutenção de pressão
suficiente para separar suas paredes. O meio de distensão
de escolha para o exame VH é o dióxido de carbono
(CO2), uma vez que:
· É um gás fisiológico;
· É eliminado pela respiração
em sua primeira passagem pelos pulmões, não
sendo detectado no sistema arterial;
· É transparente, permitindo
uma visão clara;
· Apresenta o mesmo índice
de refração do ar ( 1,00 ), permitindo assim
uma visualização da cavidade uterina sem distorções
ou magnificações;
· Apresenta boa permanência
na cavidade uterina;
· Não apresenta reações
alérgicas;
· Simplicidade na limpeza do equipamento.
PRINCIPAIS
DESVANTAGENS
Mistura-se facilmente com sangue e muco
formando bolhas e dificultando a visualização;
A passagem de gás pelos óstios
tubários forma um pneumoperitôneo, podendo causar
irritação do nervo frênico e conseqüente
ombralgia.
Para a perfusão de CO2 são
necessários equipamentos especiais (histeroinsufladores)
capazes de controlar o fluxo e a pressão de CO2 durante
o exame. Os insufladores utilizados para laparoscopia estão
proscritos, pois os mesmos utilizam alto fluxo de gás.
Os histeroinsufladores podem apresentar fluxo-fixo com pressão-variável
ou fluxo-variável com pressão-fixa. Preferimos
o sistema com fluxo-fixo e pressão-variável
pelo possível risco de embolia gasosa, que apesar de
ser complicação rara, não pode ser esquecida.
Sabemos que se o fluxo de gás for mantido em 50ml/min,
o gás se dissolverá no sangue, à temperatura
corporal, em 1 minuto. Mesmo que ocorra intravazamento não
haverá risco. O limite máximo de fluxo permitido
a fim de que se realize o exame com segurança é
de até 100ml/min.
A pressão intrauterina será
variável, mas nunca deverá exceder 200mmHg.
Os histeroinsufladores em geral apresentam um mecanismo de
segurança não permitindo fluxo de gás
acima de uma pressão previamente estabelecida. Apesar
do limite máximo de pressão intracavitária
ser 200mmHg, realizamos praticamente todos os exames com uma
pressão limite de 100mmHg uma vez que a distensão
uterina adequada pode ser obtida com 75mmHg, sendo raramente
necessária pressão superior à 100mmHg.
Tubos de plástico ou borracha
transportam o CO2 do histeroinsuflador para a camisa diagnóstica,
havendo adaptadores de metal tanto para o insuflador como
para a bainha de exame. Cuidados especiais devem ser tomados
com estas conexões a fim de evitarmos o escape de gás.
O uso do gás garbonico em procedimentos
cirúrgicos não é recomendado, pois facilmente
escapa, não permitindo bom campo operatório,
não permite fácil limpeza do muco e sangue da
ponta da ótica e dificulta a utilização
de eletrocautérios.
Os fluitos podem ser divididos em de
alta-viscosidade e baixa-viscosidade.
O dextran 70 é o exemplo clássico
de meio de distensão fluido de alta viscosidade. É
um açúcar, sem eletrólitos que possui
uma viscosidade de 220 cS, a qual dificulta o vazamento e
permite um bom campo operatório com pouco volume de
fluido. Geralmente é infundido com auxílio de
seringas, pois é necessária uma pressão
mais elevada para sua infusão por canais estreitos.
Como desvantagem tem a não mistura com sangue, o que
dificulta a visualização do campo operatório
na vigência de sangramento; e a caramelização
no instrumental, o que dificulta a limpeza e pode diminuir
a vida útil do material.
Dentre os fluidos com baixa viscosidade,
pode-se citar os com eletrólitos, como o Soro Fisiológico
a 0.9% e o Ringer-Lactato, que permitem boa distensão,
são de fácil disponibilidade, e sua passagem
para o intravascular é bem tolerada; mas não
podem ser utilizados com o eletrocautério, pois transmitem
a corrente elétrica a outros pontos da cavidade; e
os sem eletrólitos, como o Manitol, a glicina e o Sorbitol,
os quais são mais utilizados na prática.
Manitol - a 5%, isotônico, mantem-se restrito ao compartimento
extra-celular
Glicina - Ácido aminiacético,
2.2%, isotônico ou 1.5%, hipotônico; cuidado em
pacientes com insuficiência hepárica (metabolização
hepática em amônia)
Sorbitol - Açucar, 5% isotônico, degradado a
frutose e glicose pelo fígado
INTRAVAZAMENTO
É uma das complicações
mais temidas e específicas da cirurgia VH. Define-se
com a passagem maciça do meio de distensão uterina
para o compartimento intra-vascular. Geralmente ocorre quando
a pressão intra-uterina ultrapassa a pressão
sistólica do paciente e o líquido penetra maciçamente
por micro orifícios de vasos seccionados ou coagulados
no endométrio.
Assim com este aumento repentino do volume
sanguineo, pode acontecer uma sobrecarga cardíaca,
levando ao edema agudo de pulmão, ou a hemodiluição
súbita com hiponatremia grave (< 120 mEq), inclusive
com lesão do SNC.
A melhor maneira de evitar este tipo
de complicação é a observação
cuidadosa do volume administrado do meio de distenção
e do volume coletado de retorno da cavidade, além do
uso de pressões máximas de cavidade menores
do que a pressão arterial do paciente.
INFUSÃO
A infusão dos meios de distensão
da cavidade uterina pode ser realizada de diversas formas:
Seringas - 50-60 ml, utilização
para infusão de meios de alta viscosidade
Gravidade - Pode ser utilizada sem dificuldade.
A colocação de frasco de meios líquido
a 100 cm acima do paciente, permite uma pressão aproximada
de 80 mmHg, assim como 150 cm permite até 110 mmHg)
Manguito - Permite além da gravidade
a geração de um fluxo mais rápido de
fluido e manutenção de uma pressão estipulada
porém esta diminui a medida que o frasco se esvazia
Bomba infusora - Com certeza o método
ideal, pois permite rapidez e total controle do fluxo e pressão
intra-cavitária
A Pressão intra-cavitária
deve sempre ser mantida entre 75 e 110 mmHg, com um fluxo
de fluido de no máximo 200-250 ml-min. O controle de
entrada e saída deve ser rigoroso (existem equipamentos
eletrônicos que acoplados a bombas infusoras quantificam
o volume administrado e retirado).
SISTEMA DE APOIO
Os Sistemas de apoio se constituem de
um No-Break, indispensável pois permite o funcionamento
normal de toda aparelhagem durante a falta de energia; um
armário bem dimensionado para o equipamento; e de uma
equipe técnica disponível para toda e qualquer
eventualidade e manutenção adequada
INSTRUMENTAL
O instrumental para a cirurgia VH pode
ser dividiso em:
· Não-específico
· Específico
O instrumental não específico
se compõe de pinças e aparelhos que normalmente
fazem parte do dia-a-dia da cirurgia uterina.
Assim para a realização
da cirurgia VH são necessário espéculos
vaginais adequados, pinça de Pozzi, Velas de Hegar
até número 9 para uma boa dilatação
do cólo uterino e um bisturi elétrico de bom
padrão com corte e coagulação separados
com possibilidade de uso se blend e puro.
Este tipo de instrumental é de
grande importância para a cirurgia VH, pois de nada
adianta um instrumental específico de última
geração e qualidade sem o base não específica
que crie subsídios adequados ao procedimento.
O instrumental específico pode
ser dividido em três conjuntos básicos:
SISTEMA ÓTICO
HISTEROSCÓPIOS
Para a realização de um
exame VH é fundamental que o histeroscópio utilizado
seja de boa qualidade. Existem vários tipos de histeroscópios
no mercado, sendo que alguns permitem apenas a visão
panorâmica, outros somente o contato, e ainda aqueles
que combinam ambas.
Há uma variação
também em relação aos diâmetros
e resolução intrínseca (discriminação
ponto a ponto) de cada telescópio. Os instrumentos
rígidos em geral são preferidos em relação
aos flexíveis, pois apresentam melhor resolução
e melhor capacidade para a visão panorâmica.
Em relação ao diâmetro
sabemos que o menor diâmetro possível para uma
ótima performance quando o sistema de Hopkins é
utilizado, é 4mm, alcançando 5.2mm de diâmetro
quando a óptica é acoplada à camisa diagnóstica.
Existe no entanto, uma óptica de 2.9mm que adquire
3.5mm de diâmetro quando em conjunto com a camisa de
exame. A intensidade de luz transmitida é menor ( a
imagem fica mais escura ) e há possibilidade de que
a mesma seja usada com a camisa operatória (sistema
de Bettocchi). Na tentativa de melhorar a menor transmissão
de luz da imagem deste telescópio, podemos utilizar
um sistema de magnificação da imagem (Zoom -
c-mount).
O histeroscópio, segundo o modelo
de Hopkins, é formado por lentes objetivas com curvaturas
e índices de refração diferentes a fim
de permitir uma boa visualização da variedade
de cores. Quando a última lente está centralizada
ao longo do eixo do telescópio, temos uma visão
de 0°, ou seja, o campo da imagem não será
alterado ainda que o telescópio seja rodado 360°.
Por esta razão, preferimos sempre a visão foroblíqua,
a fim de que com a rotação o campo de visão
possa ser ampliado. A lente poderá estar a 12°,
25° ou 30° em relação ao eixo do histeroscópio.
Utilizamos habitualmente a óptica com lente a 30°.
Lembramos que a visão foroblíqua nos permite
uma sensação semelhante à entrar numa
sala com o queixo levantado, olhando para o teto. Tal escolha
é pessoal, mas o uso de telescópios a 0°
exige maior experiência do especialista, uma vez que
eles precisarão ser angulados para as regiões
cornuais no momento da visualização dos óstios
tubários.
Em relação à ocular,
o histeroscópio pode apresentar uma ou duas lentes,
neste último caso permitindo não apenas a visão
panorâmica mas também a magnificação
da imagem (contato). Nesta situação há
um botão para seleção a fim de permitir
ao especialista escolher a lente convencional ( visão
1/1 ), ou a magnificação das imagens para visão
de contato. O aumento pode ser entre 60X a 80X, dependendo
do telescópio. Os microcolpohisteroscópios permitem
uma magnificação de até 150X, permitindo
uma avaliação citológica "in vivo".
CAMISA DIAGNÓSTICA
Também chamada de camisa ou bainha
de exame. Consiste num tubo de metal que cobre o telescópio
com um sistema específico para conexão ao mesmo.
Apresenta 245mm de comprimento, com uma variação
de 3.5 a 5.0mm em seu diâmetro.
Sua principal utilidade é de atuar
como proteção para a óptica e como condutora
do meio de expansão, o qual penetra na mesma através
de uma chave lateral. O gás passará no espaço
entre a óptica e a camisa diagnóstica.
CAMISA OPERÁTORIA
Conjunto de instrumentos que permite
a entrada e saída de fluido e a passagem de pinças,
tesouras, cateteres e ponteiras para a cavidade e realização
de biópsia, retirada de corpos estranhos, polipectomia,
miomectomia, lise de sinéquias etc. Até mesmo
com o uso de eletrocautério nomo ou bipolar (Versapoint).
Seu diâmetro varia de 3,5 mm à 7 mm. Dependendo
da óptica utilizada (2.9 mm e 4.0 mm)
RESSECTOSCÓPIO 9 MM
Conjunto formado pelo elemento de trabalho,
onde se acoplam diversas ponteiras (alças, roller),
camisa ou bainhas internas e externas é ótica.
Permite além do fluxo, a realizações
de procedimentos com eletrocautério como ablação,
miomectomias, polipectomias,...
A montagem e manuseio deste instrumental
são ponto de partida para o cirurgião. Assim
o treinamento de encaixes e mobilização deve
ser exaustivo, até que ser torne automático
o uso rotineiro de todas as pinças e conjunto de pinças.
VERSAPOINT
Trata de um gerado bipolar usado em cirurgia
ambulatorial que é inserido no canal de trabalho da
camisa operatória. Material este que tem possibilidade
a realização de vários procedimento cirúrgicos
ambulatoriais (polipectomia, miomectomia, lise de sinéquias
etc) de forma segura, utilizando com meio distensor o soro
fisiológico, o que diminui muito a síndrome
do intravazamento
THERMACHOICE
É um dispositivo controlado por
software, destinado a fazer a ablação do tecido
uterino pela energia térmica. O sistema e composto
por um cateter balão de uso único, controlador
reutilizável e cabos conectores. O cateter Thermachoice
e indicado para uso somente com o controlador Thermachoice.
O cateter balão é
1 - Conectado ao controlador
2 - inserido no útero através da cérvice
3 - Preenchido com fluido injetável e estéril
(solução de dextrose a 5% em água) estabilizando
cuidadosamente a pressão 160 - 180 mmHg
4 - Ativado para fazer a ablação térmica
do tecido endometrial, mantendo uma temperatura há
aproximadamente 87º C por 8 minutos
GYNELASER ELITT (Endometrial
laser intrauterine thermal therapy)
É um sistema de diodo laser também
para ablação termica do endométrio. De
utilização ambulatorial com uso de anestesia
loco-regional.
MANUTENÇÃO
A manutenção do material
é tão importante quanto o seu conhecimento.
A equipe de instrumentação deve estar bem treinada
para que a montagem de instrumento e conexão de aparelhagem
esteja perfeita para a realização do procedimento.
Uma integração adequada entre o cirurgião
e sua instrumentadora é indispensável para um
bom aproveitamento de tempo operatório: ambos devem
entender profundamente do instrumental.
A Limpeza após o uso deve ser
caprichosa e cuidadosa para evitar danos ao instrumental e
garantir uma boa higienização. Um conhecimento
das técnicas e diferenças da esterização
(assepsia) e desinfeccão (limpeza com diminuição
quase total do número de bactéria - utilizada
entre cirurgias de um mesmo dia) é fundamental.
O Armazenamento deve ser adequado em
pastas e maletas próprias para o transporte de pinças
e em armários próprios para a aparelhagem, para
que se minimize os riscos de danos ao material.
Enfim, o material é vital à
cirurgia VH, e seu conhecimento pela equipe cirúrgica
como um todo é essencial para o sucesso do procedimento.
BIBLIOGRAFIA:
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1990. Salvat Editores.
Herendael BJ: Instrumentation in Histeroscopy. Clin Nor Am
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Marlow JL: Media and Delivery Systems. Clin Nor Am Obst Gynecol
22:3, 1995 pp409-422.
Siegler AM: Office Histeroscopy. Clin Nor Am Obst Gynecol
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Indman PD: Instruments and Video Cameras for Operative Histeroscopy.
Clin Obst Gynecol 35:2, 1992, pp 211-223.
Soderstrom RM: Distending the Uterus: What Medium is Best?
Clin Obst Gynecol 35:2,1992, pp225-228 .
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