| MIOMA
SUB-MUCOSO
Diogenes Carvalho da Silva
INTRODUÇÃO:
O objetivo deste trabalho é , uma
vez estabelecidas as várias formas
anatomo-clínicas da leiomiomatose uterina e suas manifestações
,destacar a vídeo-histeroscopia como método diagnóstico de
eleição no mioma submucoso , e a correlação dos achados
do CEVESP (Centro de Vídeo-endoscopia São Paulo) com
o encontrado na literatura.
DEFINIÇÃO e HISTOGÊNESE
Mioma ( Leiomioma, Escleroma, Fibroma, Fibromioma, Fibroleiomioma,
Rabdomioma ) é um tumor de origem ainda discutível desde o
século passado,atribuida ao mesoderma (a partir de células
mesenquimais que habitam o miométrio em estado embrionário)1
ou originado de focos de miogênese do estroma endometrial,
segundo Bird & Willis.
Mayer em 1907 desenvolveu sua teoria mediante o achado de
células musculares imaturas no miométrio. Miller e Ludovici
a confirmaram através de estudo biocitoquimico em cultura
de tecido muscular. Em 1965 com Linder e Gartler, surgiu a
teoria unicelular para a origem da patologia, o que foi corroborada
por estudos de Towsend e col. a que atribuiram um melhor prognóstico
em relação ao tratamento cirúrgico, apesar de sua origem mesenquimal
indiferenciada.
CARACTERÍSTICAS:
Tem característica firme, fibrosa e conteúdo habitual de fibras
colágenas que acomete , na quase totalidade dos casos, a musculatura
lisa do utero.
Pode ser único ou múltiplo , pediculado ou séssil e com dimensões
variadas.
É bem delimitado da musculatura circunjacente devido a uma
pseudo-cápsula de tecido areolar frouxo que torna-se revestida
de tecido endometrial ou peritoneal,de acordo com a sua localização
na topografia uterina e adjacências.
LOCALIZAÇÃO:
Quanto a localização o corpo uterino é a sede mais freqüente
da patologia, sendo raro o acometimento cervical (2%). Quando
assim ocorre, geralmente encarcera na pelvis durante o seu
crescimento , levando a compressão dolorosa e a colpocervicite
de repetição. O corpo uterino sedia 91 % , enquanto o istmo
cursa com 7% desta patologia.
O leiomioma de vagina e raríssimo , estimando-se em 250 casos
relatados de 1733 (Denneys)2 até 1994. Origina-se da camada
submucosa da parede vaginal e com maior frequência no septo
retovaginal. Tem crescimento lento e seu diagnóstico geralmente
ocorre após 40 anos de idade.
INCIDÊNCIA:
É a neoplasia benigna mais comum que acomete 20% das mulheres
com mais de 30 anos(3). A incidência mais elevada é na raça
negra,em nulíparas e com maior prevalência em torno de 45
anos,porém , é imprecisa devido aos pequenos tumores assintomáticos
indetectáveis ao exame ginecológico e ao crescimento lento.
Cursa geralmente com formas patogênicas relacionadas ao hiperestrogenismo
como: ovários micropolicisticos com corposamarelos, ciclo
unifásico, hiperplasia endometrial, citologia vaginal hiperestrogênica,
hiperestrogenúria, etc...
Sua gênese,portanto,compreende a pré-disposicão hereditária
e o estímulo estrogênico contínuo, o que explica o
seu surgimento no menacme; seu crescimento sob terapia hormonal
e na gravidez; sua associação a patologias estrogenio-dependentes
como a endometriose;adenomiose;hiperplasia endometrial; polipo
uterino; mastopatias , e ainda a sua regressão pós-menopausa.
Sua freqüência 3 vêzes maior em negras é atribuida ao sinergismo
do estrogênio com o hormônio do crescimento (GH) que tem resposta
metabólica mais elevada nesta raça.
Na gestação o GH declina ,mas, o hormônio lactogênio placentário
(HPL), com atividade biológica semelhante ao estrogênio, tende
a aumentar após o 4º mês favorecendo assim o seu desenvolvimento.
ACHADOS
HISTOLÓGICOS:
Histologicamente é composto de células musculares fusiformes
entrelaçadas, de tamanho uniforme e quantidade variável de
tecido conjuntivo que lhe dá o aspecto branco-nacarado e a
textura endurecida.
Raramente é encontrado nas seguintes variantes:
Leiomioma infiltrante: é a extensão do nódulo além dos
limites do útero, com invasão para estruturas contíguas, trompas
e ligamento largo. Quando atinge o retro-peritônio dificulta
o diagnóstico e pode complicar a cirurgia (3).
Leiomiomatose intra-venosa: é a variante mais rara
e corresponde a invasão de cordões polipóides ou vermiformes
na luz das veias miometriais e parametriais, podendo atingir
as veias pélvicas, cava inferior e até as câmaras cardíacas.
Pode levar ao óbito pela embolização venosa. A faixa etária
de maior incidência é de 40-45 anos(4)
Leiomiomatose peritonial: disseminação de pequenos
e múltiplos nódulos de origem mesenquimal em serosa e peritônio
com incidência no menacme. Por estar associada a gravidez
e puerpério admite-se uma reação decidual fibrótica como fator
desencadeante. Sua regressão após a castração comprova a dependência
estrogênica. A transformação maligna é tão rara quanto a própria
patologia em si.: 1 caso em 1986 (Rubin e col).
Leiomioma metastatizante benigno: presença de nódulos
em linfonodos, pulmão e cérebro, provavelmente oriundos de
embolização da leiomiomatose intra-venosa. Porém, considera-se
também a hipótese desta patologia ser uma variante do leiomiosarcoma
benigno.
A avaliação da malignização do mioma,segundo Bell e colaboradores(5),
depende do grau de atipia nuclear, da necrose das células
tumorais e, principalmente, da atividade mitótica que é representada
pelo número de mitoses nas áreas mais ativas do tumor.
O mioma dito mitoticamente ativo geralmente apresenta de 5
a 9 figuras mitóticas(FM) por 10 campos de grande aumento
(CGA), podendo atingir até 15 FM/10 CGA. Ele surge na fase
reprodutiva e está associado a fase secretora, ao uso de progesterona
e de anticoncepcional oral. Caracteriza-se macroscopicamente
como um tumor pequeno, semelhante ao leiomioma e de localização
submucosa. Microscopicamente tem celularidade variável e atipia
nuclear ausente ou baixa , pleomorfismo e necrose hialina,
diferenciando-se do leiomiosarcoma por não apresentar atipia
nuclear difusa moderada ou grave.
Já o leiomiosarcoma que é originado de fibras musculares de
tecido conjuntivo do estroma endometrial ou de vasos , tende
a ocorrer do final do período reprodutivo até a oitava década.
A incidência de sarcomas em úteros removidos por mioma é de
0,5% (6), o que serve de alerta à uma propedêutica
mais específica.
A presença de características macro ou microscópicas atípicas
como a necrose ,material mixóide, atipia nuclear e atividade
mitótica merece u’a melhor investigação pelo patologista,
ainda que o leiomiosarcoma (tipo mais comum de sarcoma uterino)
raramente seja originário do leiomioma, sendo lesão maligna
primária com diferenciação macro e microscópicas distintas
e extremamente raros ( 0,67/100.000 mulheres com mais
de 20 anos )7.
ALTERAÇÕES
SECUNDÁRIAS:
São frequentes e distinguíveis macro e microscopicamente:
Degeneração hialina: é a mais comum,poupa
nódulos pequenos e é devida a redução de aporte sangüineo
ao tumor,tornando-o amolecido pelo conteúdo de material eosinofílico
fibrilar em substituição ao tecido tumoral , o que
constituisua característica histológica.
Degeneração Cística: representada pela liquefação das
áreas hialinizadas,onde o tumor é convertido em cavidades
císticas simulando cisto ovariano ou até gravidez. Histologicamente
não há epitélio nas paredes das coleções.
Degeneração Mucóide: o conteúdo cístico é gelatinoso com áreas
de material amorfo entre as fibras musculares observadas à
microscopia.
Degeneração vermelha ou carnosa: mais freqüente
no mioma intra-mural. Quando estimulada por terapia hormonal
(progesterona) ou gravidez e pelo crescimento rápido
do tumor promove a obstrução venosa, congestão e hemólise
local promovendo coloração avermelhada típica.
Pode cursar com dor pélvica, febre e anemia e choque pela
rotura do tumor para a cavidade peritonial levando a um quadro
de abdome agudo cirúrgico.
Degeneração gordurosa: é a forma verdadeira da degeneração
onde a fibra muscular retem lipídeos em seu interior. É precursora
da necrose e calcificação (Parsons & Sommers).
A coloração amarelada característica é confirmada pela presença
de histiócitos à microscopia.
Calcificação: comum nas mulheres menopausadas com distúrbio
circulatório. Ocorre após a necrose e degeneração gordurosa
do tumor. Os sais de cálcio ocupam as áreas onde o suprimento
sanguineo é deficiente. É detectável pelo método radiológico
simples.
Infecção: mais comum nos miomas submucosos quando ocorre adelgaçamento
e ulceração da mucosa de revestimento e a invasão de microrganismos
advindos do colo uterino.
Necrose: consequente a infeção grave com redução
do suprimento sangüineo ao tumor ,como ocorre na torção de
nódulos pediculados.
Degeneração sarcomatosa: é alteração grave
pela tendência a propagação sangüinea metástases para o pulmão
e o fígado , além da própria invasão local por contigüidade.
>Przybora em estudo prospectivo de 1.195 casos concluiu malignização
em 1,08 %, o que correspondeu a média da taxa encontrada na
literatura (3).
TIPOS
ANATOMO-CLÍNICOS:
A - SUB-SEROSO ou SUB-PERITONIAL:
Pediculado ou séssil é geralmente assintomático, porém quando
cresce entre os folhetos do ligamento largo(forma intra-ligamentar)
comprime, além da bexiga e reto, o ureter e os vasos ilíacos.
Raramente se desliga do pedículo dificultando o diagnóstico.
B - INTRA-MURAL ou INTERSTICIAL:
Situado na parede muscular, pode expandir para a serosa
ou para a cavidade endometrial. Quando múltiplo ou de dimensão
aumentada, causa aumento volumétrico uterino. É responsável
pela forma menorrágica da patologia.
C - SUB-MUCOSO:
Desenvolve-se abaixo da mucosa uterina, abaulando-a.
Pode ser séssil ou pediculado, sendo esse decorrente da ação
expulsiva fisiológica do músculo uterino tornando-o parido
ocasionalmente.
Contribui com 5% (4) de todos os miomas,
e a degeneração sarcomatosa é mais comum nesta forma, dita
hemorrágica, devido ao sangramento constante.
QUADRO
CLÍNICO:
A sintomatologia local varia de acordo com o tipo,
tamanho, número e localização da patologia e, caracteriza-se
geralmente por sangramento uterino anormal variado, dor, dismenorréia
e sensação de peso ou repuxo por torção ou compressão de órgãos
, podendo levar a constipação intestinal , polaciúria , incontinência
urinária e hidronefrose.
A sintomatologia geral decorre das formas
subserosa e intra-mural exacerbadas, confunde-se com as queixas
climatéricas em alguns casos, podendo ocasionar transtornos
circulatórios e alterações endócrinas, metabólicas e neuro-vegetativas.
Alterações cardíacas inespecíficas ocorrem em 30% e Hipertiroidismo
em 12 % dos casos. Diabetes é mais comum em mulheres miomatosas.
A anemia é hipocrômica e devida ao sangramento constante.(1).
MIOMA e GRAVIDEZ:
A esterilidade ocorre
em torno de 75% das mulheres e, principalmente, por fator
ovariano ( persistência dos folículos - anovulação ), mas,
também por fator obstrutivo (a nível de colo e trompa) e mecânico
(forma submucosa) dificultando a migração espermática e nidação
do blastocisto, a semelhança do que ocorre nas usuárias de
DIU.
Na vigência de gravidez a infertilidade
com abortamento no 1º trimestre
é significativa e, quando isso não ocorre, o parto só não
transcorre normalmente em caso de tumoração prévia ao feto.
No pós-parto poderá ocorrer acretização placentária e atonia
uterina. No puerpério as complicações mais graves são a necrose
e a infecção do nódulo que levam a
alterações metabólicas
e sangüineas severas, mais frequentes em miomas submucosos
em parturição.
No 2º trimestre a dor e a hipersensibilidade cursando com febre e leucocitose
(que pode evoluir para um abdome agudo), atenta para uma possível
degeneração carnosa ou vermelha, o que está relacionado a
vascularização inadequada principalmente no mioma intra-mural.
A miomectomia durante a gravidez
em miomas volumosos que impedem o desenvolvimento fetal deverá
ser realizada somente em casos especiais e evitada durante
a cesariana pela dificuldade em obter-se hemostasia uterina
adequada.
MÉTODOS
COMPLEMENTARES:
Tão importante quanto a história clínica e a sintomatologia,
o exame físico-pélvico necessita de confirmação mais objetiva
principalmente quando da suspeição dos tipos submucoso e intra-mural.
Em caso de mioma volumoso único, subseroso, pediculado ou
séssil ou útero poli-miomatoso,o volume e a consistência são
bastante sugestivos da patologia, ao toque ginecológico. Porém
não dispensam avaliação complementar.
A Ultra-sonografia , apesar de ser o melhor método de rastreamento
com elevada sensibilidade e melhor custo-benefício, pode falhar
em torno de 22% (5). É pouco útil no dianóstico de leiomiomas
menores que 2 cm, em úteros volumosos, retrovertidos e bicornos
devido a limitação do campo visual. Tem grande valor na quantificação
de nódulos, tamanho e localização em relação ao eco endometrial
e anexos,e na avaliação renal para descartar a hidronefrose
(indicativa de urografia excretória), itens fundamentais no
planejamento terapêutico.
A Histerossonografia ao criar um meio liquido favorável intra-uterino,
possibilita a detecção de nódulos até 0,5 cm (5). Limita a
indicação de propedêutica mais invasiva em casos de sangramento
uterino anormal da peri-menopausa ou de causa anovulatória
pela melhor quantificação do espessamento endometrial e grau
de invasão miometrial com avaliação individual das camadas,
em mulheres que requeiram o tratamento hormonal e/ou cirúrgico.
É 28,3 vezes mais sensível que a ultra-sonografia (Hoetzinger).
A Ultra-sonografia endo-luminal, pela introdução de
um cateter contendo um transdutor ultrassonográfico, vem a
ser um método complementar da ultra-sonografia que permite
a detecção de miomas submucosos, polipos, sinéquias , cistos
cervicais e cancer de colo e endométrio.
A Ultra-sonografia 3D é promissora porque
possibilita múltiplos cortes a serem reconstituidos em planos
ortogonais e, da sua aplicabilidade inclui volume tumoral,
estudo mais detalhado da vascularização e tempo reduzido sem
prejuizo da sensibilidade.
A Histerossalpingografia informa sobre a presença e localização de
nódulos submucosos, sem o grau de invasão miometrial, e a
obstrução tubarea , importantes em pacientes de esterilidade
A Tomografia Computadorizada na área ginecológica,
para a detecção de patologias pélvicas benignas, tem pouca
especificidade em relação a ultra-sonografia pélvica. É um
método caro e de pouca aplicabilidade.
A Ressonância Magnética é precisa na localização de miomas
e adenomiomas clinicamente indistiguíveis, mas, o custo restringe
sua indicação.
A Vídeo-histeroscopia, método pouco invasivo com grande avanço
na propedêutica ginecológica a partir dadécada de 70 , tem
ampla indicação nos casos de sangramento uterino anormal também
por mioma , já que a Curetagem Uterina , além de agressiva
, é um método pouco elucidativo(às cegas) que pode deixar
sequelas. Realizada a nível ambulatorial e , na grande maioria
das vezes , sem anestesia loco-regional (90%), detecta
com precisão os
tumores intra-cavitários minúsculos através do aumento de
20 vezes ou mais ,
ou invasivos estabelecendo , portanto, u’a melhor opção cirúrgica.
ACHADOS
VIDEO-HISTEROSCÓPICOS:
Histeroscopicamente os miomas submucosos e intra-murais que
causam abaulamento da camada endometrial , quando sésseis
são redondos, lisos e avermelhados porque mantém o padrão
de revestimento intra-cavitário. Quando pediculados tornam-se
pálidos pela hipotrofia local e apresentam uma vascularização
superficial translúcida. Diferenciam-se dos pólipos pela
consistência endurecida e inalterada à mobilização
com a extremidade examinadora da ótica.
O exame video-histeroscópico é rico em
detalhes em relação ao mioma submucoso, diferenciando-o em
séssil ou pediculado, único ou múltiplo; investigando sua
base e contorno a procura de associações malignas indicativas
de biópsia dirigida; estabelecendo sua relação topográfica
na cavidade uterina e classificando-o em relação ao grau de
penetração no miométrio:
CLASSIFICAÇÃO VH:
NIVEL 0 Totalmente na cavidade uterina.
NIVEL 1 Mais de 50% de sua extensão encontra-se na cavidade
uterina.
NIVEL 2 Menos de 50% de sua extensão encontra-se na cavidade
uterina.
A vídeo-histeroscopia esclarece as dúvidas da ultra-sonografia
na interpretação da imagem intra-cavitária ( R. Benzecry)
e substitui qualquer outro método visual ou radiológico no
diagnóstico da patologia, incluindo a curetagem (R.Lasmar)8.
INDICAÇÕES
TERAPÊUTICAS:
CLÍNICA: Em relação a miomas subserosos e intra-murais assintomáticos
e de volume arbitrário ( comparável a 12-14 semanas de gravidez
) é de bom senso adotar a conduta
expectante
A Hormonioterapia anti-estrogênica (Progesterona , derivado
da Testosterona , Nor-etisteróide , análogos do GnRH)pode
ser empregada em pacientes que recusam a intervenção ou tenham
contra-indicação cirúrgica e ainda com finalidade redutora
volumétrica e/ou hemorrágica.
Os análogos do GnRHexpõem mulheres menopausadas a maior deficiência
estrogênica , principalmente nas vértebras e não são todos
os miomas que respondem regularmente a sua função redutora
( Maheux e col.).9 CIRÚRGICA:
Impõem-se a miomectomia submucosa na esterilidade e abortamento
habitual porque melhora o prognóstico em 40-50% (4) , na menorragia progressiva associada a anemia,nos
sintomas dolorosos ou compressivos pélvicos com ou sem comprometimento
de órgãos adjacentes.
Na esterilidade assintomática, quando afastada outras
causas e antes de intervenção específica(FIV) na vigência de
uma gravidez super-valorizada e , em particular , nos úteros com volume superior a 14 semanas de gestação , a miomectomia profilática
tem sua indicação.
Uma vez classificado o mioma, a técnica
cirúrgica pode ser laparotômica, laparoscópica ou vídeo-histeroscópica.
Os limites para a miomectomia submucosa
vídeo-histeroscópica em paciente com miomatose múltipla são
de 3 abordagens de no máximo 5cm.
A primeira miomectomia submucosa descrita foi realizada
em 1987 (Indman,P.D.)10.
RECIDIVA:
Segundo J. Donnez, a taxa de
recidiva em 2 anos é de 3% para os miomas de nível
0 , 9% para os de nível
1 e 2 e 25% para os múltiplos com componente intra-mural.
É de suma importância que o diagnóstico
seja o mais preciso, visando sempre o benefício da paciente
no que diz respeito a riscos, custos, tempo de internação
e recuperação e número de intervenções cirúrgicas.
DISCUSSÃO:
Foram avaliadas 453 pacientes por vídeo-histeroscopia diagnóstica
no Centro de Video-endoscopia São Paulo no período de 01/97
a 11/98 quando registramos 114 miomas submucosos, o que correspondeu
a 25.10% dos exames realizados.
Estabelecida a faixa etária de 16 a 82 anos em que a patologia
foi encontrada, verificamos que das 114 pacientes com mioma
submucoso, 106 apresentavam idade superior a 30 anos (92.98%),
e apenas 8 (7.02%) ocupavam a faixa etária de 10 a 30 anos
(TABELA 1), o que vai de encontro a literatura que estima
em 20% o achado da patologia em mulheres com mais de 30 anos.
Ainda em relação a idade em que o diagnóstico foi firmado
pela vídeo-histeroscopia , prevalesceu a faixa etária de 31
a 40 anos(38.60%), confirmando assim sua maior incidência
no período reprodutivo. TABELA 1
O sangramento uterino anormal obteve o maior número de indicações
para a vídeo-histeroscopia diagnóstica com 80 pacientes (70.18%),
seguido de 22.81% pelo espessamento endometrial em 26 mulheres
assintomáticas. TABELA 2
Das 114 pacientes com diagnóstico vídeo-histeroscópico de
mioma submucoso, 81 estavam na pré-menopausa (71%) e 33(29%)
na pós-menopausa.
A grande maioria das 81 mulheres em fase reprodutiva (74 pacientes)
não era usuária de qualquer medicação hormonal, e correspondeu
a 91.36% dos miomas submucosos diagnosticados. Apenas 7 mulheres
em idade reprodutora (8.64%) faziam anticoncepção oral
ou injetável .
Das 33 mulheres menopausadas 29 (87.88%) não faziam terapia
de reposição hormonal, enquanto somente 4 (12.12%) utilizavam
medicação hormonal do tipo combinado contínuo.
Estes dados alteram o fato de que o estímulo hormonal possa
ter influência na fisiopatologia dos miomas. TABELA 3
Do total de 114 pacientes submetidas à vídeo-histeroscopia
e com diagnóstico de mioma submucoso, 97 mulheres(85.10%)
realizaram ultra-sonografia prévia onde a patologia foi sugerida
em apenas 40 delas (41.24%).
Tal fato difere dos achados de Vercellini e col.(12)
e Cicinelli e col.(13) que obtiveram a alta sensibilidade
de 86% e 90%, respectivamente, à ultra-sonografia trans-vaginal.
Os achados sonográficos revelaram ainda um espessamento endometrial
em 38 mulheres miomatosas(39.18%) , que muitas vezes é a imagem
ultra-sonográfica representativa e obscura de tumoração intra-cavitária,
e um alto percentual de normalidade (16.49%) onde 13(81.25%)
das 16 mulheres não diagnosticadas à ultra-sonografia eram
portadoras de sangramento uterino anormal, altamente sugestivo
da patologia e a principal indicação para o exame vídeo-histeroscópico. TABELA 4
Isto reflete a limitação deste método que tem uma baixa resolução
e um valor muito subjetivo na interpretação da imagem intra-cavitária.
A justificativa para os nossos achados pode ser explicada
pela variedade de serviços de ultra-sonografia, examinadores
e aparelhos a que nossas pacientes são submetidas, já que
o serviço é aberto à clínica privada. Certamente o mioma submucoso
é mais reconhecido pela histerossonografia do que pela ultra-sonografia
atingindo índices de sensibilidade e especificidade praticamente
idênticos a histeroscopia(14). Ela ainda pode reduzir em até
40% a indicação de ummétodo caro e mais invasivo como a histeroscopia,
a partir da ultra-sonografia, no diagnóstico de miomas operáveis
(10) , por ser um método mais barato e de alto valor diagnóstico
nos achados inconclusivos da ultra-sonografia como ocorre
com pólipos e miomas(16).
Na avaliação das 114 pacientes com mioma submucoso, a vídeo
histeroscopia encontrou patologias associadas em 88 delas(77.19%),
tendo sido o polipo endometrial a mais freqüente em 30 mulheres(34.09%)
que, por ser uma patologia estrogênio-dependente, vem corroborar
com a tese do estímulo estrogênico contínuo na gênese causal
do leiomioma. TABELA 5
CONSIDERAÇÕES
GERAIS :
A nossa realidade socio-econômica-político-cultural ainda
não permite a liberdade de lançarmos mão de metodologia diagnóstica
específica que certamente ditará a conduta terapêutica mais
adequada.
O sistema culmina por retardar sempre a aplicabilidade em
larga escala de exames complementares modernos, cuja finalidade
é o melhor relacionamento prático médico-paciente, em detrimento
dos lucros incessantes, gerando assim uma sensação de impotência
profissional e o sacrifício e a insatisfação do paciente.
Nessa luta constante que nós, adeptos
do avanço da ciência em benefício do homem, travamos diariamente
com a leiguice do paciente e a “teimosia dos colegas”, podemos
considerar a curetagem uterina diagnóstica como uma conquista
junto a nossa categoria que já limita sua indicação à real
necessidade, e, mais terapêutica que diagnóstica.
A Histerossalpingografia tem o seu lugar
quando se trata de esterilidade/infertilidade na avaliação
de trompas,sendo um grande aliado na avaliação dos limites
topográficos do mioma.
Esperamos que a histerossonografia em
sua evolução substitua a ultrassonografia trans-vaginal no
rastreamento da patologia intra-cavitária e que a vídeo-histeroscopia
diagnóstica seja entendida e aceita como o melhor método,
até o momento, na confirmação do leiomioma submucoso e que,
em breve tempo prevalesça, no “screening” das patologias intra-uterinas
sugeridas, principalmente, pelo sangramento uterino anormal.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
1. OSMAR T. DA COSTA. Ginecologia,Rio de Janeiro,Medsi:589/595.1988.
2. CALABRICH,J.L.S.; NERI,M.A. GO,Maio,Ano III,Nº 5:88. 1994.
3. HALBE. Tratado de Ginecologia,2ª ed.,Vol.Dois:1073/1084.
1996
4. HOWARD W. JONES JR.; GEORGEANNA SEEGAR JONES.Novak,Tratado
de Ginecologia,Rio de Janeiro,G.Koogan:360/370,1983.
5. F.L. HUTCHINS.JR; M.D. GREENBERG . Clínicas Obstétricas
e Ginecológicas da América do Norte. Interlivros,Vol 4: 655-72/677-83,1995.
6. LEIBOHN S; D’ABLAING G; MISHELL DR et all. Leiomyosarcoma
in a serie of hysterectomies performed for presumed uterine
leiomyomas.AMJ ObstetGynaecol,162:968,1990.
7. CHRISTOPHERSON WM,WILIANSON EO,GRAY LA.Leiomyosarcoma of
the uterus.Cancer 29: 1512,1972
8. BENZECRY,R.; MIYAHIRA,H.; OLIVEIRA,M.A.P.;PEDRESCHI,R.F.
Ginaecia,Vol.2,Nov/Dez:545,1996.
9. ROZENBERG,S.; HAM,H.; PERETZ,A. e col. GO,Março
, Ano IV : 87 ,1995.
10. INDMAN,P.D. GO,Jan/Fev.Ano III,Nºs 1/2:49,1994.
11. LOYOLA,A.; LUNARDI,C.; PADRÓN,L.; CASSAGUERRA,M.A. GO,Set.,Ano
III,Nº 9:62,1994.
12. VERCELLINI-P; CORTESI-I; OLDANI-S; MOSCHETTA-M; DE-GEORGI-O; CROSIGNANI-PG.
Hum-Reprod.1997 Aug; 12(8): 1768-71
13. CICINELLI-E; ROMANO-F; ANASTASIO-PS; BLASI-N; PARISI-C;
GALANTINO-P Obstet-gynecol. 1995 Jan; 85(1): 42-7
14. GUCER-F; HAUSTER-MC; ARIKAN-MG; PIEBER-D. Int-J-Gynaecol-Obstet.
1996 Aug; 54(2): 161-5
VOLTAR
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