MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPIA

Autor : Ricardo Bassil Lasmar

INDICAÇÃO

A miomectomia histeroscópica é um procedimento cirúrgico endoscópico avançado, que se apresenta como a melhor opção para tratamento dos miomas submucosos, principalmente nos casos de infertilidade e/ou quando há desejo de cirurgia conservadora.

DIAGNÓSTICO

A propedêutica tem a história clínica como ponto de partida, onde há queixas de sangramento uterino irregular, com menometrorragia e dismenorréia.
A ultra-sonografia identifica o tumor no interior da cavidade, sendo que, em alguns casos a paciente tem a suspeita diagnóstica na histerossalpingografia, esta realizada em pesquisa de esterilidade.
A histeroscopia confirma o diagnóstico, fazendo a descrição do mioma, sua dimensão, base, localização, número, suspeita de degeneração e grau de comprometimento da cavidade uterina.
A histerossonografia acrescenta um dado importante na investigação pré-operatória, nos mioma submucosos com componente intramural, o grau de penetração do mioma no miométrio e a distância livre do miométrio a serosa.

DIAGÓSTICO DIFERENCIAL

A histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida, faz o diagnóstico diferencial de mioma submucoso com: mioma intramural comprimindo a cavidade, pólipo endometrial fibroso, restos embrionários e adenocarcinoma.
A textura, consistência, superfície, aspecto vascular e coloração do mioma submucoso é muito característica, podendo-se firmar o diagnóstico, mesmo quando a biópsia não é realizada pela dificuldade de retirada de fragmento de um tecido tão duro. À histeroscopia o mioma apresenta-se como um tumor branco, duro, com superfície lisa ou bocelada, com vasos dilatados na superfície.

CLASSIFICAÇÃO

A classificação do mioma demonstra o grau de penetração deste no miométrio. Esta avaliação se faz necessária para correta indicação cirúrgica, decisão sobre o uso de análogos e a possível necessidade de mais de uma cirurgia. Quanto maior a porção do mioma no miométrio, mais difícil é a abordagem por via histeroscópica, com maior chance de perfuração uterina, sangramento per e pós operatório, absorção rápida de fluído de distensão uterina, lesão do miométrio normal e sinéquias uterina extensas no pós operatório.

Segundo a Sociedade Européia de Endoscopia Ginecológica o mioma submucoso é classificado em:

NÍVEL 0- MIOMA TOTALMENTE NA CAVIDADE UTERINA.
NÍVEL 1- MAIS DE 50 % DO VOLUME NO INTERIOR DA CAVIDADE UTERINA
NÍVEL 2- MENOS DE 50 % DO VOLUME NO INTERIOR DA CAVIDADE
UTERINA.

LOCALIZAÇÃO

De acordo com a localização pode-se esperar maiores dificuldades na miomectomia, como nos casos de mioma cornual, onde a parede uterina é mais delgada e a chance de perfuração é maior, ou nos de parede lateral, onde o risco de sangramento e "overload" aumentam, pela proximidade de vasos calibrosos. No mioma cervical existe a dificuldade de dilatação do colo para introdução do ressectoscópio, assim como, a distensão satisfatória do campo operatório.
Os miomas podem ter localização:

- CERVICAL
- PAREDE ANTERIOR
- PAREDE POSTERIOR
- PAREDE LATERAL
- FÚNDICO
- CORNUAL

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA.

O mioma submucoso tem sempre indicação cirúrgica nas pacientes jovens, pois apresentam quadro de sangramento uterino anormal, independente de suas dimensões. Nas pacientes em menopausa o mioma submucoso nem sempre provoca sintomatologia, porém com a reposição hormonal o sangramento uterino irregular pode acontecer, levando agora a indicação cirúrgica.
Na miomectomia histeroscópica a anamenese é de extrema importância, assim como a propedêutica precisa, para que a conduta cirúrgica seja correta.
Algumas questões devem ser respondidas antes da cirurgia:

1 - HÁ O DESEJO DE GRAVIDEZ FUTURA ?
2 - QUANTOS MIOMAS EXISTEM ?.
3 - QUAL A CLASSIFICAÇÃO DOS MIOMAS?
4 - ONDE SE LOCALIZAM OS MIOMAS?
5- QUAL O TAMANHO DELE E DA SUA BASE?

Caso a paciente não deseje gravidez pode ser realizada a histerectomia ou mesmo a miomectomia seguida de endometrectomia, o que acabaria ou diminuiria o sangramento uterino.
Múltiplos miomas dificultam a cirurgia, aumentando o sangramento, tempo cirúrgico, além de elevar a chances de sinéquias intra-uterina.
Toda esta avaliação prévia é extremamente necessária na miomectomia histeroscópica, afim de preparar o cirurgião e a paciente para as dificuldades e possíveis sucesso do tratamento a ser realizado. A miomectomia histeroscópica esta fundamentada em um tripé: desejo da paciente pela cirurgia conservadora, capacidade do cirurgião e possibilidade técnica de resolução. A conversa clara e franca com a paciente, com todos os dados e possibilidades, permite que a administração de análogos seja suportada e que a opção por mais de um ato operatório não abale a cliente ou o médico.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O meio de distensão é líquido, podendo ser utilizada a glicina a 1,5% ou a solução de manitol-sorbitol.
Após preparar o colo do útero, apreende-se este com a pinça de Pozzi, tracionando-o .
Nova histeroscopia diagnóstica deve ser realizada.
Com velas de Hegar dilata-se o colo até a vela 8 ou 9.
Introduz-se a camisa operatória do ressectoscópio com mandril, que equivale a vela de Hegar número 9.
Acopla-se o instrumento de trabalho, já com alça em "semicírculo" ou "L", ligado a corrente monopolar de corte contínuo.
Nos miomas nível 0, a fragilização da base com a alça em "L", seguida de apreensão do mioma com rotação, seria a melhor opção sempre que possível. Isto diminuiria o sangramento, tempo operatório e risco de overload, sendo apenas necessária a fragmentação do nódulo solto na cavidade. Nos miomas com base larga faz-se a técnica de "fatiamento" onde o nódulo é seccionado em pequenos pedaços, pelo corte da alça em "L "movimentando-se do fundo para o colo.
Nos miomas nível 1 pode-se realizar a miomectomia em 2 tempos, com a ressecção em fatiamento até o limite de visão histeroscópica, seguido de administração de análogos por 2 a 3 meses e nova intervenção cirúrgica. No segundo ato operatório o componente intramural do mioma se apresentará no interior da cavidade uterina, como se fosse um mioma submucoso, sendo retirado da mesma forma.
Existem opções táticas e técnicas na tentativa de concretizar a miomectomia em apenas um ato operatório. Estas são :

1 - PRESSÃO INTERMITEMTE SOBRE O MIOMA E ÚTERO.
A distensão e contração do miométrio faz com que a porção intramural do mioma se projete para o interior da cavidade uterina, podendo ser seccionado sob visão direta.

2 - MASSAGEAMENTO MANUAL DO ÚTERO.

3 - MOBILIZAÇÃO DIRETA SOB O MIOMA.- ENUCLEAÇÃO- Esta é uma técnica desenvolvida e aplicada no nosso serviço, tem o mesmo princípio da miomectomia laparotômica e laparoscópica, onde a liberação do fibroma da parede uterina acontece através da mobilização direta no mioma. Na miomectomia histeroscópica, utilizando-se a alça em "L " fazem-se tiros de corrente de corte circundando a borda do mioma, sempre com a alça tracionando no sentido do colo do útero, fazendo-se que deslize-se pela pseudo cápsula do nódulo, tendo-se a liberação deste através da bascula no próprio mioma. A repetição dos movimentos em todos os lados do mioma vai liberando o nódulo, soltando-o progressivamente do miométrio, com o uso mínimo de corrente elétrica. A coagulação de pequenos e médios vasos é necessária, principalmente ao ser atingida a base da lesão, isto pode ser feito com segurança e de forma pontual, evitando-se assim lesão extensa do miométrio normal.
Com o mioma totalmente solto ou ainda ligeiramente preso ao útero, porém sem vascularização, faz-se a segmentação deste em dois ou mais fragmentos, através da corrente de corte com a alça em "L ', agora sem perda sangüínea ou risco de perfuração. A retirada dos fragmento pode acontecer com pinça de Winter, Hallis, ou assistida por histeroscopia com pinça de apreensão.
Esta técnica permite que se possa tratar cirurgicamente mioma submucoso com componente intramural, com menor risco de perfuração, lesão térmica por contiguidade, menor destruição do miométrio normal, menor tempo cirúrgico e diminuição do risco de absorção rápida de líquido ( overload).

COMPLICAÇÕES

A laceração de colo do útero e a perfuração uterina são das complicações mais freqüentes na cirurgias histeroscópicas.
As perfurações uterinas podem acontecer no período da dilatação do colo do útero, a passagem das velas de Hegar ou no uso de corrente elétrica para secção do mioma.
Quando a perfuração ocorre apenas por trauma, sem uso de corrente, na maioria das vezes a observação da paciente por 6 a 8 horas é suficiente, sem qualquer intervenção cirúrgica.
Nas perfurações uterinas com uso de corrente monopolar se faz necessária a investigação da cavidade abdominal por laparoscopia ou por laparotomia, com investigação de alça intestinal e bexiga.
Como o mioma tem vasos calibrosos em sua superfície e profundamente para nutri-lo, o sangramento nesta cirurgia é de importância pela quantidade e duração, inclusive durante a cirurgia, mantendo o campo operatório sempre turvo com sangue. O ginecologista deve estar bem treinado para realizar a miomectomia histeroscópica, pois freqüentemente não há tempo para pensar e nem visão satisfatória para operar.
Como os vasos são calibrosos a absorção de líquido pode acontecer de forma muito rápida, podendo acarretar overload e morte em poucos minutos.
A infecção é infreqüente nas cirurgias histeroscópicas, tendo nas miomectomias as maiores incidências. A antibioticoterapia profilática esta indicada neste procedimento.
Algumas complicações tardia acontecem tais como sinéquias e acretização placentária, principalmente nas áreas de grandes ressecções.