CEVESP - Centro de Vídeo-Endoscopia São Paulo

Dra. Eneida M. Velozo

RESUMO

Esta monografia vem ressaltar a importância e confiabilidade da vídeo-histeroscopia na avaliação diagnóstica e
terapêutica de pólipos endometriais nas pacientes com queixas de sangramento uterino anormal, aonde os outros métodos diagnósticos apresentam nenhum ou pouco achados de tal patologia.

A vídeo-histeroscopia tem como grande virtude a visualização direta de toda a cavidade uterina com imagens ampliadas. É um método de fácil realização à nível ambulatorial e permite ao médico uma maior exatidão no diagnóstico das alterações existentes na cavidade uterina ao identificar a forma, a localização, a base de implantação dos pólipos e a observação da existência ou não de patologias associadas, como hiperplasia, carcinomas ou miomas.

Em uma segunda etapa, é abordada a classificação dos pólipos segundo a vídeo-histeroscopia, para melhor entendimento dos profissionais da área médica.

INTRODUÇÃO

As necessidades de adequação dos médicos às solicitações impostas pelo mundo moderno às mudanças filosóficas e comportamentais, refletem diretamente no posicionamento destes profissionais perante suas pacientes, por exigir respostas diagnósticas e terapêuticas, cada vez mais rápidas, na mesma velocidade que o mundo exige a sua participação na sociedade moderna.

Este trabalho se propõe a demonstrar que a vídeo-histeroscopia, método diagnóstico e terapêutico é a maneira mais específica e sensível de diagnosticar os pólipos endometriais, encurtando a distância do momento de diagnosticá-los e o início do tratamento. O final poderá ser menos traumático, sem a necessidade de períodos longos de hospitalização e recuperação pós-operatória, devolvendo mais rapidamente a paciente ao seu convívio social.

Numa segunda etapa, é feita uma revisão da classificação dos pólipos, seus aspectos histológicos e vídeo-histeroscópicos. É traçada uma avaliação comparativa entre a ultra-sonografia e a vídeo-histeroscopia no seu diagnóstico.

Histórico:

No século XIX (1806), Phippe Bozzini realizou a primeira endoscopia utilizando um tubo oco e luz de vela, situado a alguns centímetros à frente de um espelho côncavo. Apesar das limitações do método, ele conseguiu visualizar a vagina, a uretra e o reto. Em 1865, Desormaux utilizou um tubo rígido de 12mm de diâmetro para diagnosticar patologias vesicais e uretrais.

Diomede Pantalioni, médico italiano, em 1869 realizou a primeira histeroscopia, identificando pólipo endometrial numa paciente de 63 anos com sangramento uterino pós-menopausa, utilizando o endoscópio de Desormaux e dilatação prévia cervical. Publicou no jornal The Medical Press em Londres, um trabalho denominado “O Diagnóstico da Polipose Endometrial”.

Maximilien Nitze em 1879 idealizou um citoscópio com lentes que ampliavam o campo visual, possuindo uma fonte luminosa incandescente em sua extremidade distal. A bexiga foi distendida com água, o que melhorava a visualização da cavidade. Surgia o endoscópio de Nitze. e iniciava a era da endoscopia moderna.

David em 1907 adaptou para a histeroscopia os princípios do citoscópio de Nitze. À extremidade distal do tubo adaptou um cristal com o propósito de evitar o refluxo sangüíneo para o interior do endoscópio e permitir o seu contato com a mucosa. Para melhorar a iluminação da cavidade, utilizou uma lâmpada incandescente. David é considerado o precursor da histeroscopia moderna pelo seu interesse em estudar as patologias uterinas e melhorar as técnicas para esse fim.

No ano de 1914, foi utilizado por Heineberg um sistema de irrigação contínua com água, o que dissipava o calor gerado pela fonte luminosa e impedia o depósito de sangue nas lentes.

Em 1925, Rubin distendeu a cavidade uterina com CO₂ o que melhorou muito a qualidade das imagens, mas, como não havia controle da pressão intra-uterina, houve muitos acidentes, alguns até fatais e esse método foi abandonado.

Seymour já em 1926 idealizou um aspirador com a finalidade de remover sangue e detritos da cavidade. Mikuluz-Radecki, Gauss e Freund relataram os primeiros resultados obtidos com o emprego de histeroscópio dotado de sistema de irrigação da cavidade uterina.

Norment em 1950 adaptou um condutor de fibra de vidro para iluminação, que tornou-se “standard” na prática da histeroscopia e, adaptou-lhe um balão de borracha transparente à extremidade do histeroscópio que dilatava a cavidade uterina. Este balão era inflado com água pura ou ar atmosférico, com o objetivo de impedir a passagem de ar ou líquido para a corrente sangüínea ou para a cavidade peritonal através das tubas. O método foi abandonado porque as imagens além de não serem nítidas, eram deformadas pela pressão do balão sobre o endométrio.

Em 1952, Vulmiere, Forestier e Gladu utilizaram como fonte de iluminação a luz fria.

Em 1957, Palmer reduziu o calibre do endoscópio para 5mm para que não houvesse necessidade de prévia dilatação cervical.

Em 1968, Menken usou como meio distensor líquidos de alta densidade ou de alto peso molecular, mais adequados por não serem miscíveis com o sangue.

Em 1970, em Hamburgo, o professor Lindermann construiu um aparelho insuflador de gás carbônico para ser usado em histeroscopia, que possuia controles mecânicos automáticos, a fim de limitar a velocidade de insuflação daquele gás e nivelar a pressão intra-cavitária em níveis de segurança, prevendo acidentes e efeitos colaterais.

Em Paris no ano de 1980, foi desenvolvido o microscolpo-histeroscópico por Jacques Hamou, que além do exame histeroscópico, permitia exame citológico dos epitélios do endométrio, canal cervical e colo, com até 150 aumentos em técnica de contato.

No Brasil, a primeira histeroscopia foi realizada em 1979 no Hospital das Pioneiras Sociais, em Vila Isabel, Rio de Janeiro, sob a orientação do professor Ibérico Nogueira, Professor Catedrático de Ginecologia da Universidade de Coimbra em Portugal, que naquela época residia no Brasil. Empregou-se como meio distensor o Dextran 70, líquido de alto peso molecular. Era feito exame direto através da ocular. As imagens não eram nítidas, não tinham boa iluminação e causavam desconforto postural em exames demorados. Assim, a histeroscopia foi sendo deixada de lado, quando em 1980 o método ressurgiu em Paris e Hamburgo, com endoscópios que possuíam óticas de calibre reduzido, já com insufladores digitais e câmeras de T.V., sensíveis à novas fontes de iluminação. Ressurgiu, então, o interesse pela histeroscopia em serviços localizados no Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre e Natal. No Rio de Janeiro destacou-se o serviço de ginecologia da Universidade Federal com divulgação do método através de cursos e congressos, tendo como diretor o Prof. Alípio Augusto Camilo.

CAPÍTULO I: OS PÓLIPOS E SUAS CARACTERÍSTICAS

O termo pólipo destina-se a denominar tumores que se fixam na cavidade uterina e no colo do útero por uma haste ou pedículo.

Os pólipos endometriais são proliferações glandulares focais organizadas da camada basal, havendo crescimento excessivo do tecido epitelial, estroma e vasos sanguíneos em quantidades variáveis.

Os pólipos uterinos quanto a sua localização, dividem-se em cervicais e endometriais, enquanto que os pólipos do colo do útero em ectocervicais e endocervicais. É considerada como a neoplasia benigna mais comum do colo uterino. Os pólipos ectocervicais são mais freqüentes em mulheres durante a menopausa ou climatério e os endometriais em mulheres multíparas na faixa etária compreendida entre 40 e 50.

Os pólipos cervicais verdadeiros são originados da endocérvice, provenientes do epitélio mucíparo do canal cervical, podendo ser encontrados na forma séssil ou na forma pedunculada. São originados pela proliferação focal, que por sua vez é reativa a um estímulo inflamatório ou à situações de hiperestrogenismo

Quando os pólipos cervicais são originados de processo inflamatório, estes apresentam superfície verrucosa, com grande vascularização, coloração avermelhada intensa e sangram ao menor traumatismo e quando oriundos de estímulo hormonal têm aspecto papilar, de coloração mais amarelada, geralmente pediculados com vasos que acompanham o trajeto do seu pedículo.

No terço mais profundo do canal cervical, é possível observar-se pólipos fibrosos de aspecto mais firme, por desenvolvimento de tecido conjuntivo, de superfície lisa, pouco móveis e com pedículo mais curto e de coloração esbranquiçada. São um tipo mais raro. Os pólipos sésseis apresentam vascularização perpendicular à base de implantação, mais comuns em multíparas, com maior incidência entre 40-50 anos. Os pólipos cervicais podem causar pequeno corrimento mucóide, sinusorragia ou sangramento intermenstrual.

Coeman et al relatam que em pacientes com pólipo endocervical existe maior incidência de pólipo endometrial, principalmente nas menopausadas. O diagnóstico diferencial é feito com mioma parido, pólipo endometrial, hiperplasia glandular endocervical e até neoplasia maligna.

Histologicamente, os pólipos cervicais possuem um estroma frouxo no qual há glândulas hipertróficas ou císticas, são revestidos por epitélio cilíndrico, que lembra o da endocérvice. A inflamação crônica e a ulceração desses pólipos podem produzir metaplasia epidermóide ou alterações epiteliais inflamatórias consideráveis. Quando esses pólipos se localizam na junção do epitélio cilíndrico com o pavimentoso, podem estar revestidos por epitélio pavimentoso estratificado.

São as causas mais frequentes de sangramento uterino anormal. Os pólipos endometriais são de maior interesse para a histeroscopia, já que estas lesões são dificilmente diagnosticadas por exames como a curetagem ou pela ultra-sonografia, sendo que esta última pode, genericamente, indicar pólipos como espessamento focal ou difuso, uma vez que a cavidade uterina é analisada virtualmente e esses tumores sofrem achatamento devido à compressão exercida pelas paredes uterinas. Na curetagem, os pólipos podem não ser alcançados ou quando são volumosos, a cureta passar por eles, sem percebê-los.

Os pólipos endometriais podem ser únicos ou múltiplos, de volume variável. Geralmente são pequenos medindo de 0,5 a 3cm de diâmetro, mas podem ser volumosos e de forma também variada. A sua base de implantação pode ser séssil ou pedunculada. Os pólipos são múltiplos em 25% dos casos estudados e uma porcentagem superior a 40% estão associados à miomas uterinos, podendo ocorrer em qualquer idade, porém, com mais frequência, na perimenopausa (40 a 50 anos). São raros antes da menarca e pouco comuns após os 60 anos. Estão comumente associados às hipertrofias do endométrio e raramente mostram foco de malignidade (0,5).

Nagele et al encontraram 42,7% de pólipos endometriais em pacientes com sangramento uterino anormal, sob uso de terapia hormonal, e 33,3% em mulheres com queixas de sangramento na pós-menopausa. O estudo e avaliação de alguns dados parecem indicar que o número de gravidezes favoreceriam o aparecimento deste tipo de tumor, já que ocorrem em maior frequência em multíparas com paridade igual ou superior a quatro.

A ocorrência de carcinomas em pólipos benignos é de aproximadamente 0,5%. Em úteros com diagnóstico de CA foram encontrados pólipos numa percentagem de 12% a 34% dos casos. Estudos feitos por Patterson revelaram que pacientes com pólipo endometrial, têm um risco duas vezes maior a terem câncer de endométrio. Estudos realizados em peças cirúrgicas de pacientes histerectomizadas, mostraram uma incidência de 15% de câncer associado a presença de pólipos. Patterson enfatiza que pólipos endometriais em mulheres menopausadas apresentam pouco ou nenhum potencial maligno.

Estudos citogenétiicos sugerem anormalidades cromossomiais que podem influenciar no desenvolvimento de pólipo endometrial, pela ocorrência de uma inversão do cromossomo 6 nas bandas p₂₁e q₂₂. A identificação desses pontos específicos pode ajudar muito na análise molecular dos pólipos endometriais.

Os sintomas mais comuns são a perda sanguínea uterina anormal, destacando-se em ordem de ocorrência, a metrorragia e o sangramento pós-menstrual. Às vezes são assintomáticos, podendo causar infertilidade em algumas pacientes.

Pela atividade contrátil do útero, o pólipo pode sofrer expulsão da cavidade, estirando, sobremaneira, seu pedículo o que acarreta perturbações na sua vascularização, provocando dor em cólica no hipogastrio, que se torna mais acentuada no período menstrual, ou dismenorréia, devido a atividade uterina exacerbada, sendo a manifestação clínica mais freqüente dos pólipos sésseis. Dependendo da necrose ou infecção do pólipo, há o surgimento de uma secreção uterina de aspecto seroso, sanguinolento ou purulento.

Os pólipos cervicais podem cursar com sinusorragia, sangramentos inter-menstruais, corrimento mucóide e metrorragias. Às vezes podem ser assintomáticos, sendo um achado ao exame especular. Os pólipos endocervicais só são diagnosticados pela vídeo-histeroscopia, já que a localização é mais profunda.

Alguns estão constituídos de endométrio funcional e acompanham o ciclo do endométrio que o circunda; e outros, mais comuns, são de padrão hiperplásico, principalmente de variedade cística, embora às vezes, se possa encontrar um padrão adenomatoso. Tais pólipos podem associar-se à hiperplasia endometrial generalizada, respondendo ao efeito produzido pelos estrógenos, mas sem apresentarem resposta à ação dos progestágenos.

Descrevem-se a existência de 6 (seis) tipos morfológicos de pólipos, como os a seguir analisados:

Pólipos Hiperplásicos - São os mais comuns, variando de tamanho. Apresentam superfície irregular e proliferação epitelial com pseudoestratificação e atividade mitótica. As glândulas têm aspecto semelhante ao da hiperplasia sem atipia simples ou complexa, com eosinofilia e células ciliadas.Pólipos Atróficos ou Inativos - Apresentam epitélio glandular baixo, sem atividade mitótica. As glândulas são dilatadas e de contorno circular, estroma denso e fibrótico; Pólipos Funcionais - Sensíveis aos hormônios. Ocorrem na pré-menopausa e são de difícil diagnóstico. São glândulas com distribuição irregular, aparência polipóide e estroma denso com vasos de paredes grossas. Quando são secretores, as glândulas são pouco desenvolvidas;Pólipos Endometriais - Endocervicais (mistos) - Localizados na porção proximal da endocérvice, no seguimento uterino inferior. Possuem desenvolvimento glandular e estroma semelhante ao da endocérvice.; Pólipos Adenomiomatosos - Apresentam no seu estroma fibras musculares lisas, próximas a vasos de paredes grossas. O estroma reveste as glândulas;Adenomioma Polipóide Atípico - É um tipo de pólipo incomum. Suas glândulas se alinham em epitélio atípico, circundadas por células musculares lisas. Ocorrem na pré ou perimenopausa, em mulheres na faixa etária dos 40 anos. Apesar de apresentarem atipias nucleares, perda da polaridade e eosinofilia citoplasmática, não evidenciam comportamento agressivo.

CAPÍTULO II: CLASSIFICAÇÃO DOS PÓLIPOS SEGUNDO A VÍDEO-HISTEROSCOPIA

2.1 Histeroscopia Afonso Loyola (p. 68) ao abordar a histeroscopia, classifica os pólipos em funcionais, glandulares, fibrosos ou fibrocísticos.Os primeiros surgem da hipertrofia focal da camada funcional do endométrio. A sua base de implantação apresenta-se mais na forma séssil, podendo confundir-se com mioma submucoso. Quando o pedículo desses pólipos apresenta uma vascularização própria e um tecido conjuntivo, diagnostica-se como tendo evoluído para um pólipo adenomatoso. Quando se tratam de pólipos volumosos, preenchendo toda a cavidade uterina, estes dão à histeroscopia a impressão de se estar diante de uma hipertrofia da mucosa ou de dificuldade de distensão da cavidade.Diante desta evidência, a histeroscopia examina todo o pólipo e a superfície de contato com o endométrio, com a finalidade de verificar qualquer alteração oculta pelo mesmo, seguindo até a inserção do pedículo. Os pólipos fibrocísticos ou vesiculares são encontrados em pacientes na pós-menopausa, que estejam sob< o uso de estrogênio a longo prazo ou de medicamentos com efeito similar, tais como benzodiazepínicos, metil-dopa, tamoxifen e propanolol. Estas substâncias estimulariam vários focos de proliferação de células estromáticas, localizadas abaixo da membrana-basal do endométrio atrófico, que em relevo, aparecem como pontos esbranquiçados, os quais à luz da histeroscopia são chamados de “imagem em pingo de vela” (Loyola, pp. 72-73). Como o processo estimulador permanece, estes focos crescem e as células da camada basal mais alta se degeneram sofrendo liquefação e dando origem à microvesículas. Estas vesículas aumentam de tamanho, se juntam e coalescem formando uma estrutura semelhante à bolha baixa e larga, de coloração azulada ou perolada. Com o acúmulo de substâncias mucóide, ocorre a formação do pólipo vesicular do endométrio atrófico, cuja pseudo-cápsula é a membrana basal. Os vasos dessa camada se ramificam e aumentam de calibre. Estes pólipos possuem característica benigna, mas podem cursar com CA de endométrio, pela possibilidade de haver outro tipo de transformação provocada pelo mesmo fator estimulante que motivou o surgimento do pólipo. É possível que uma única paciente apresente as diferentes fases de evolução sofridas pelas células estromais.

A seguir apresenta-se um quadro demonstrativo dos aspectos diferenciais entre pólipos funcionais e fibrosos, ao exame histeroscópico.

Em 1985, Dallenback dizia que os pólipos não seriam autênticas neoformações do tecido e que os mecanismos produtores do pólipo dividem-se em:

1- Hiperplasia circunscrita da mucosa em conseqüência a estímulos hormonais locais;

2 - Hiperplasia basal circunscrita que ao crescer aparecem, gradualmente, no endométrio, primeiro sésseis e posteriormente pedunculadas, ao expulsar o endométrio basal circundante com a menstruação.

No Departamento de G.O., em 1966, na Escola de Medicina da Universidade de Narra, na cidade de Pamplona - Espanha foi feito um estudo comparativo entre ultra-sonografia transvaginal e histeroscopia em 28 pacientes com quadro de sangramento uterino anormal, na pós-menopausa. Estas pacientes foram retrospectivamente estudadas para avaliar a exatidão dos métodos citados e diagnosticar patologias endometriais. Todas as mulheres encaminhadas realizaram a ultra-sonografia transvaginal, considerando-se como normal um espessamento do endométrio com valores menores ou igual a 5mm. A utilização deste método levou ao seguinte diagnóstico: 14 mulheres (50%) tiveram achados normais e anormalidades endometriais foram encontradas nas 14 pacientes restantes (50%). Foi então realizada a histeroscopia em 24 pacientes das 28 selecionadas, isto é (85,7%). Em 17 delas (70,2%) não se registrou nenhuma anormalidade, em outras 5 (25%) houve suspeita de um caso de pólipo endometrial e em um único caso (4,8%) foi diagnosticada hiperplasia. Vale ressaltar que todas as mulheres foram submetidas à biópsia endometrial ou à curetagem para estudo histopatológico. Nessa experiência tanto a ultra-sonografia quanto a histeroscopia intravaginal foram altamente sensíveis, mas a histeroscopia foi a mais específica.

Nos dias atuais, o número de pacientes que são submetidas à reposição hormonal é consideravelmente grande. Em conseqüência, a presença de pólipos endometriais parece aumentar o risco de desordens menstruais ou de sangramento anormal. Contudo, existem muitas controvérsias.

Dando continuidade aos estudos, no serviço de ginecologia do CEVESP - Centro de Vídeo-Endoscopia São Paulo foi feita uma análise comparativa entre resultados ultra-sonográficos e exame vídeo-histeroscópico para diagnóstico de pólipo endometrial. Foram selecionadas 285 pacientes queixosas de sangramento uterino anormal (SUA). Em 92 dos casos o laudo ultra-sonográfico era de normalidade. Nas 193 restantes, o diagnóstico foi endométrio alterado, sendo suspeitado pólipo endometrial em 9 mulheres. Quando estas pacientes foram submetidas à histeroscopia, das 92 com resultado ulta-sonográfico N, foi diagnosticado pólipo endometrial em 14 delas e, nas 193, foi encontrado pólipo em 45 pacientes. Nas 9 mulheres em que houve suspeita ultra-sonográfica de pólipo, a histeroscopia somente confirmou 4 casos. Os dados apresentados levam à conclusão que das 92 mulheres com resultado ultra-sonográfico N, havia 14 falso-negativos e dos 9 pólipos encontrados pela ultra-sonografia, somente 4 foram confirmados pela vídeo-histeroscopia. Logo, tem-se 4 casos de falso positivo que permitem concluir ser a vídeo-histeroscopia um método diagnóstico de maior exatidão.

Este diagnóstico foi feito com várias patologias como o mioma submucoso, adenofibromas, hiperplasia uterina difusa, adenocarcinomas, adenossarcomas, disfunções ovarianas e insuficiência na fase lútea e condições terapêuticas como os efeitos dos hormônios estrógenos, concluindo-se que:

A hiperplasia uterina difusa faz diagnóstico diferencial como pólipo hiperplásico, já que ambos apresentam irregularidades glandular e variação na quantidade do estroma. O diagnóstico correto é dado pela histeroscopia, levando-se em consideração que a hiperplasia é um processo difuso, enquanto o pólipo é focal;

Os pólipos funcionais fazem diagnóstico diferencial com disfunções ovarianas (defeito da fase lútea) e com os efeitos dos hormônios exógenos. No pólipo há proliferação glandular diferente do endométrio adjacente.

Atualmente, sem sombra de dúvida, a histeroscopia é o mais adequado e o melhor método para o diagnóstico e tratamento dos pólipos endometriais, uma vez que permite a abordagem direta do pólipo e sua ressecção.

A curetagem uterina, bastante usada antes do advento da histeroscopia, é insuficiente na retirada do pólipo em sua totalidade. A recomendação atual é a retirada do pólipo, sempre que possível.

Os pólipos endometriais até 3 cm de diâmetro, podem ser retirados à nível ambulatorial com tesoura e pinça de apreensão, desde que o pedículo não seja séssil. Se, o pólipo é volumoso, ou em grande quantidade, com base de implantação séssil de difícil acesso, em paciente muito sensível, ou com patologia associada tipo mioma submucoso, esta retirada deverá ser feita no Centro Cirúrgico.

Uma vez estabelecida a indicação do tratamento cirúrgico (polipectomia), leva-se em consideração se a paciente tem ou não prole constituída. Caso já a tenha, é indicada polipectomia mais a ablação do endométrio. Caso contrário, é feita apenas a polipectomia, para resolução dos sintomas apresentados pela paciente.

I - Camisa operatória com tesoura e pinça de apreensão.

Os pólipos endocervicais podem ser retirados no ambulatório por simples torção do pedículo, com a pinça de apreensão. Os visualizados na terceira porção do colo pela histeroscopia, deverão ser ressecados usando-se a camisa operatória com tesoura. Sob visão direta, até mesmo para que seja feito o diagnóstico diferencial entre este com pólipo endometrial, que se exterioriza no canal cervical. Os pólipos endometriais até 3cm de diâmetro podem ser retirados dessa maneira.

II - Resseptoscópio

Os pólipos endometriais com mais de 3 cm, volumosos, com base de implantação de difícil acesso ou com outras patologias associadas, deverão ser retirados no Centro Cirúrgico, procedendo-se o fatiamento destes com a alça do resseptoscópio. Se a paciente tem sua prole constituída, faz-se a ablação do endométrio com a alça e depois passa-se o “roller-ball” para coagulação de algum ponto sangrante.

Nas pacientes em pós-menopausa, portadoras de pólipo fibrocístico, procede-se a extirpação do pólipo e ablação com alça do resseptoscópio do endométrio atrófico. Este procedimento é adotado no CEVES.

Considerando todos os aspectos expostos, chega-se à conclusão que a vídeo-histeroscopia é um método extremamente confiável na avaliação das anormalidades da cavidade uterina, sendo de grande interesse na identificação de pólipos endometriais, na sua abordagem diagnóstica e terapêutica, além de ser de fácil realização à nível ambulatorial.

A vídeo-histeroscopia trouxe novos horizontes por possibilitar o estudo sob visão direta, das muitas alterações da endocérvice e do endométrio, sem sofrimentos para a paciente, sem grandes custos e com menor tempo de resolução.

Pretende-se que este estudo se constitua de grande valia e esclarecimento aos profissionais da área e àqueles que o lerem, porém não se tem a pretensão de esgotar o assunto.

1 - AKKAD, A.A., HABIBA, M.A., Ismail, N. et al. Abnormal uterine bleeding on hormone replacement: the importance of intrauterine strutural abnormalities. Obstet. Gynecol., v. 86, p. 330-4, 1995.
CÂMARA, P.A.D., COSTA, C.F.F. Incidência de achados colposcópicos em 1701 pacientes do ambulatório de tocoginecologia do Instituto Materno Infantil de Pernambuco. J. Bras. Ginecol., v. 97, p. 543-7, 1987.

2 - COEMAN, D., VAN BELLE, Y., VANDERICK, G. et al., Histeroscopic findings in patients with a cervical polyp. Am. J. Obstet. Gynecol., v. 169, p. 1563-5, 1993.
DIAS, R., PACHECO, J.F., PONTES, A., LEITE, N.J., FONTANA, A.L. Pólipos Endometriais - Revisão. FEMINA, v. 26, p. 579-580, n. 7, ag. 1998.

3 - HALBE. Tratado de Ginecologia. São Paulo: Rocca, 2 ed., 1993.

4 - HOSPITAL PRESIDENTE VARGAS, HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE PORTO ALEGRE. Estudo feito no Departamento de Ginecologia. Pólipos cervicais com fator de risco para diagnóstico histeroscópico do pólipo endometrial, 1997.

5 - JONES III, H.W., WENTZ, A.C., BURNETT, L.S. Novak: Tratado de Ginecologia, II ed. Rio de Janeiro: Editora Koogan, p. 331-3, 1990.

6 - KISTNER, Robert W. Tratado de Ginecologia. 1a. ed. Barcelona: Editora Toray. p. 130, 260-265, 1973.

7 - KURMAN, R.J. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 4 ed.. New York: Springer Verlag, p. 394-8, 1994.

8 - LABASTIDA, Nicolau R. Tratado y Atlas de Histeroscopia. Barcelona: Editora Salvat, p. 76-79, 116-117, 1990.

9 - LEATHER, A.T., SAVVAS, M., STUDD, J.W.W. Endometrial histology and bleeding patterns after 8 years of continuos combined strogen and progestogen therapy in postmenopausal women. Obstet. Gynecol., v. 78, p. 1008-10, 1991.

10 - LOYOLA, Afonso. Manual e Atlas de Histeroscopia e micro-histeroscopia. 1a. ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter Ltda, p. 68, 72-73,1998.

11 - MANNARINO, M.P.B. Hemorragia uterina pós-menopausa: imagens histeroscópicas e diagnóstico histopatológico. Tese apresentada ao Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro para obtenção do grau de Mestre em Medicina, 1995.

12 - MAZUR, M.T. Kurman, R.J. Diagnosis of endometrial biopsies and curettings: a practical approach. New York: Springer Verlag, p. 146-59, 1995.

13 - NAGELE, F., O’CONNOR, H., BASKETT, T.T., DAVIES, A., MOHAMMED, H., MAGOS, A. Hysteroscopy in woman with abnormal uterine bleeding on hormone replacement therapy: a comparison with postmenopausal bleeding, Fertil. Steril., 65, 1145, 1996.

14 - NEGADIMAN, S., YANG, G.C. Adenomyomatous, lower uterine segment and endocervical polyps in cervicovaginal smears. Acta Cytol., v. 39, p. 643-7, 1995.

15 - PECKHAM, M. Ben, SHAPIRO, S. Sander. Sinais e sintomas em ginecologia. São Paulo: Editora Harper e Row do Brasil, 2a. ed., 1986.

16 - PETTERSON, B., ADAMI, H.O, LINDGREEN, A. et al., Endometrial polyps and hyperplasia as risk factors for endometrial carcinoma. A case-control study of curettage specimens. Acta Obstet. Gynecol. Scand., v. 64, p. 653-9, 1985.

17 - ROBBINS, Stanley L. & COTRAN, Ramzi S. Patologia Estrutural e Funcional. Editora Interamericana, 2a. ed., p. 1048, 1055, 1983.

18 - SPELEMAN, F., CIN, P.D., VAN ROY, N. et al. Is (6:20) (p21:q13) a characteristic chromosome change in endometrial polyps? Genes Chromosom Cancer, v. 3, p. 318-9, 1991.

19 - TeLINDE, R.W. Ginecologia Operatória. Buenos Aires: Editora Bernardes, 4a. ed., 1976.

20 - TOSTES, Waldyr Filho & MELK, Luiz Augusto H. Histeroscopia Panorâmica. São Paulo. Editora EPUC p. 47-48.

21 - UNIVERSIDADE DE NARRA, ESCOLA DE MEDICINA. Estudo feito no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Estudo Comparativo entre ultra-sonografia transvaginal e histeroscopia em pacientes com sangramento uterino anormal, 1966.

22 - VAN BOGAERT, L.J. Clinicopathologic findinds in endometrial polyps. Obstet. Gynecol., v. 71, p. 771-3, 1988.