|
RISCOS E COMPLICAÇÕES DA VÍDEO-HISTEROSCOPIA
DIAGNÓSTICA
DR. CLÁUDIO P. CRISPI
" A vídeo-histeroscopia
é um procedimento, tanto diagnóstico, quanto
cirúrgico, inócuo para o paciente desde que
se respeite alguns pré requisitos: Indicações
e técnicas adequadas, boas condições
de assepsia e anti-sepsia, e manipulação suave
do instrumental"
RISCOS/COMPLICAÇÕES:
· Que derivam da técnica
· Que derivam das complicações próprias das
pacientes.
QUE DERIVAM DA TÉCNICA:
DOR:
A dor é uma complicação que sempre
queremos evitar, pacientes extremamente ansiosas e tensas,
devem ser demoradamente preparadas, com explicação
da importância do exame, e da técnica utilizada.
Porém a boa qualidade técnica do examinador
é de fundamental importância para minimizar a
sintomatologia álgica. Caminhar com o histeroscópio
com delicadeza, e tendo pleno conhecimento das estruturas
anatômicas observadas, facilitará a progressão
do mesmo com menor trauma possível.
ABORDAGEM DO ORIFÍCIO
INTERNO:
A manipulação do canal
cervical, principalmente do seu orifício interno de
forma brusca e ou forçada pode desencadear REFLEXOS
VAGAIS intensos, o que poderia levar a paciente a hipotensão,
bradicardia, arritmias, e apnéia. Felizmente esta situação
é de ocorrência rara, porém algumas situações
podem predispor esta ocorrência:
- Enfermidades ou tramas que levem a estenose do O.I. (Infecções,
amputações, conizações, eletrocauteriazações,
presença de cicatriz hipertrófica de cesariana).
- Estados fisiológicos que dificultam a distensão do O.I.
(Nuliparidade, Atrofia da menopausa, exames na segunda fase do ciclo).
- Estados fisiológicos que dificultam a passagem pelo O.I. (Antiversoflexão
ou retroflexão acentuada)
- Demora na realização do procedimento, com entradas e saídas
repetidas do histeroscópio.
Diante desta situação,
o vídeo-endoscopista deve estar preparado com todo
material de suporte para atropinizar a paciente, ou até
mesmo estar preparado para manobras de ressucitação
cardio-respiratória. Porém a prevenção
desta ocorrência, é o melhor tratamento, sempre
que possível realizar o exame na primeira fase do ciclo,
pois encontraremos o O I. mais relaxado facilitando a passagem
do instrumental. Nas pacientes com alto grau de atrofia, a
prévia utilização de estrogênios
tópicos, também pode facilitar. Nas pacientes
que já se estabeleceu o diagnóstico de estenose,
ou que os fatores predisponentes são muito acentuados,
pensarmos em realizar o exame sob anestesia (geral ou loco-regional)
é uma opção que não deve ser ignorada.
Porém fundamentalmente, é imperativa a boa técnica,
para que possamos realizar o exame com suavidade e a rapidez
necessária.
COMPLICAÇÕES DA
DISTENSÃO DA CAVIDADE UTERINA:
Quando atingimos a cavidade uterina
algumas complicações podem ocorrer:
A DOR é uma ocorrência
que sempre estará presente quando utilizarmos pressões
demasiadas para distensão da cavidade uterina. Normalmente
pressões de 50 a 75 mmHg são o suficiente para
realizarmos um exame de excelente qualidade sem provocarmos
reflexos de espasmo da musculatura uterina, o que provocaria
dor em cólica em nossa paciente.
O INTRAVAZAMENTO do meio distensor
é uma complicação, que durante o exame
Vídeo-histeroscopico, pode ocorrer em situações
especiais predisponentes, que exponham os vasos sanguíneos,
tais como na presença de atrofia da mucosa endometrial,
no adenocarcinoma, na tuberculose, na vigência de hemorragia,
na presença de miomatose uterina, na adenomiose, mas
infecções agudas ou em traumatismos recentes
da cavidade uterina. Em tais condições, a passagem
do para a corrente sanguínea da paciente pode ocasionar
embolismo pulmonar, ou edema agudo de pulmão com distúrbio
hidroeletrolítico, nos casos em que o meio distensor
for o líquido de alta viscosidade, como nos casos de
cirurgia.
PASSAGEM PARA CAVIDADE PERITONEAL
ATRAVEZ DAS TROMPAS é uma preocupação
que o vídeo-endoscopista deve sempre ter. Carrear germes,
fragmentos de endométrio ou células tumorais,
para cavidade abdominal é uma possibilidade que não
podemos descartar. Estes riscos se tornam cada vez maiores
sempre que não respeitamos os limites de pressão
e estabelecidos. Hoje com os modernos e histeroinsufladores
eletrônicos, que limitam a pressão a níveis
pré-estabelecidos, diminuíram muito a possibilidade
de ocorrência desta complicação. É
importante ressaltar que pressões acima100 mmHg, de
facilitam a abertura dos ósteos tubário.
E não é raro entretanto,
que a passagem de gás pelas trompas ocorram em alguns
exames, o que provocaria dor, geralmente referida pela paciente,
como um grande desconforto na região e escapular, a
qual é explicada pela presença de gás
na cúpula diafragmática.
COMPLICAÇÕES
DECORRENTES DOS PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS
Também são muito raras,
visto que as maiorias dos exames são realizadas, sem
a necessidade de nenhum tipo de anestesia. Porém com
a grande evolução que tem sido observada nas
técnicas anestésicas, vários serviços,
têm oferecido aos seus pacientes, principalmente naquelas
mais ansiosas ou sensíveis à dor, a possibilidade
de realizar o exame sob a anestesia geral ou loco-regional.
Para tanto, este serviços devem estar totalmente preparados,
para reverter às complicações decorrentes
destes procedimentos, tais como reações alérgicas
ou arritmias cardíacas, sendo imperativa a presença
do anestesiologista, e de todos equipamentos necessários
para monitorização da paciente. Mesmo assim,
com toda esta facilidade, observamos que a incidência
de exames com anestesia elevou-se em média de 6 a 8%.
Porém esta preocupação deve sempre estar
presente, visto que, com a evolução dos novos
equipamentos, estamos podendo cada vez mais realizar, vários
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, este sim, em
quase toda sua totalidade realizados com o anestesia.
INFECÇÕES:
Teoricamente, qualquer manobra a intra-uterina,
poderia produzir ou facilitar a sua infecção.
Porém surpreendentemente a ocorrência de infecção
e após a realização de exame Vídeo-histeroscopico,
é extremamente rara. Hoje em nosso serviço,
com mais de 4000 Vídeo-histeroscopia realizadas, observamos
um caso relatado, de uma paciente, ter sofrido internação,
cinco dias após o exame, para tratamento de uma possível
pelviperitonite.
Algumas situações, devem
sempre ter como fatores predisponentes ou facilitadores, de
infecção após exame Vídeo-histeroscopico:
- a presença de endometrites ou salpingites latentes
- a possibilidade de carrear germes desde de a cavidade vaginal, até
o a cavidade uterina.
- a possibilidade de ruptura de um hidro ou piossalpinge, quando a pressão
gasosa for superior a resistência da parede tubárica.
- traumatismo acentuado durante o exame.
- esterilização inadequada do material.
- bainhas de exame muito deterioradas, podem carrear germes para a cavidade
uterina.
TRAUMATISMOS:
Geralmente os traumatismos, são
ocasionados ou são decorrentes, de má técnica
para realização do exame. Porém alguns
traumas devemos mencionar:
As LACERAÇÕES DO COLO
UTERINO podem ocorrer sempre que lançarmos mão
da utilização da pinça POZZI,
situação esta a cada dia menos comum nossos
serviços. Porém quando da necessidade de dilatação
do colo uterino, em pacientes com cervicite crônica,
ou colo atrófico, ou ainda naquelas pacientes com grande
mobilidade do colo uterino, a necessidade da utilização
da pinça de Pozzi é imperativa, devendo então
ser utilizada com muita delicadeza.
Um outro traumatismo, com o qual podemos
nos deparar, é a ocorrência de um FALSO TRAJETO.
Esta situação pode ocorrer quando fatores predisponentes
estiverem presentes, como colo muito atrófico ou estenosados,
ou ainda em úteros com flexões muito acentuadas.Porém
esta ocorrência será muito mais freqüente
quanto mais inexperiente for o examinador. Esta complicação
geralmente não traz maiores complicações,
desde que seja imediatamente reconhecida. A primeira condição
para evita-la, é de somente progredir com a óptica
por um trajeto em que o examinador esteja vendo e reconhecendo
as estruturas por onde esteja caminhando. Quando se depara
com estruturas ricas em fibras musculares, que sangram com
facilidade, e terminam em fundo sego, deve-se logo se suspeitar
de estarmos em um falso trajeto. Nesta situação
devemos retroceder com a óptica, e procuramos o verdadeiro
trajeto para terminarmos nosso exame. Quando o examinador
não reconhece de imediato um falso trajeto, ele pode
evoluir para uma PERFURAÇÃO, que pode
ocorrer tanto no colo uterino, como na cavidade uterina. Além
dos fatores predisponentes previamente mencionados, devemos
nesta situação citar mais dois fatores que poderiam
facilitar esta ocorrência mais grave. Primeiramente
o não reconhecimento de se estar diante do orifício
interno, ou do óstio tubário. Esta situação
poderia facilitar a perfuração da cavidade uterina,
e para evita-la, quando se tem dúvida de qual estrutura
esta a nossa frente, devemos observar o comportamento deste
óstio mediante a pressão exercida pelo meio
distensor. Quando a estrutura for o orifício interno,
veremos que o mesmo responde com movimentos rápidos,
como espasmos, de fechamento. Quando for o óstio tubário,
observaremos movimentos lentos, em ondas, de fechamento. Se
permanecer a dúvida devemos recuar a óptica
para obtermos uma visão panorâmica da região
e procurar outras estruturas de reparo do local. Uma outra
situação que não podemos deixar de mencionar,
que poderia também facilitar a perfuração
uterina, é aquela de quando nos deparamos com um orifício
interno de difícil ultrapassagem, e na manobra de o
forçarmos, o mesmo pode ceder repentinamente, e facilitar
a perfuração do fundo uterino. Quando esta complicação
ocorrer, devemos reconhece-la imediatamente, observando uma
perda imediata da pressão com elevação
do fluxo, visão do intestino, e pode ocorrer hemorragia
com turvação da visão.
Nestes casos como devemos então
proceder: em primeiro lugar devemos interromper imediatamente
procedimento, devemos retirar histeroscópio sobre visão
direta, mantendo o fluxo de CO2, para evitar a penetração
de parte de estruturas intra-abdominais. Neste momento, devemos
observar também, se ocorre hemorragia no local da perfuração.
Não devemos realizar nenhuma
manobra complementar (biópsia, etc). E devemos ainda
manter um controle minucioso da paciente, por algumas horas,
observando a pressão arterial e sinais de irritação
peritonial.
Devemos ainda, orientar a paciente,
para monitorizar em sua residência, o aparecimento de
sinais e sintomas, como febre, dores pélvica, que poderiam
significar um processo inflamatório pélvico
tardio.
Nos casos de dúvida, ou quando
a perfuração ocorre durante a realização
de biópsia às cegas, devemos proceder a internação
da paciente, e submetê-la a Vídeo-laparoscopia.
RISCOS QUE DECORREM DAS CONDIÇÕES
PRÓPRIAS DAS PACIENTES:
ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES
GRAVES:
Esta condição, não
contra indica o procedimento, porém é de boa
prática realizá-lo em ambiente que favoreça
a recuperação cardio respiratória de
ou gerência.
HEMORRAGIA AGUDA:
Também é uma condição,
em que devemos nos preocupar, com o risco de ocorrência
de embolismo, devido ao grande número de vasos sanguíneos,
abertos, expostos na superfície endometrial.
Nestes casos, recomendamos que o meio distensor utilizado, seja o meio
líquido, de preferência o soro fisiológico, que favorecerá
a limpeza da cavidade uterina, e cujo intravazamento, não trará
riscos maiores para a paciente.
GRAVIDEZ:
Nesta condição, devido
à ação da progesterona, a musculatura
uterina encontra-se mais distensível, e ainda com sua
vascularização aumentada, condições
estas que poderiam favorecer também ao embolismo, e
a ruptura da musculatura uterina. Nestes casos devemos proceder
o exame, com pressões inferiores ao utilizado há
habitualmente, níveis de pressões em torno de
50 mm de mercúrio, normalmente é o suficiente.
Uma condição na gravidez
que ainda devemos ressaltar, é a presença de
embrião, com tempo de gestação maior
que dez semanas, o que poderia, pela presença da forte
luz gerada pela fonte de Xenon, lesar o nervo óptico
do embrião.
VOLTAR
|
Brasil,
