SINÉQUIAS INTRA-UTERINAS

Autores:
Dr. Ricardo Bassil Lasmar
Dr. Paulo R. M. Barrozo

As sinéquias intra-uterinas são encontradas mais freqüentemente em abortos de repetição, nos casos de esterilidade e alterações menstruais.
O tratamento das sinéquias aumenta em 50% a incidência de gravidez e em 75 % a melhora das alterações menstruais.
O primeiro relatou de aderência intra-uterina foi de Fristch em 1894. Em 1948, Asherman descreveu "amenorréia traumática", como amenorréia secundária a sinéquias intra-uterinas, seguida a curetagem uterina por abortamento incompleto ou missed abortion.

ETIOPATOGENIA

Infecções (endometrites) raramente causam aderências, exceto nos casos de endometrite tuberculosa. A maior causa de sinéquias é a curetagem uterina.
Em 90 % dos casos ocorrem por trauma na curetagem ou manipulação do endométrio no pós parto ou pós aborto. A retirada da camada basal e exposição da muscular, produz adesão com a coaptação das paredes uterinas.
As miomectomias de miomas submucosos, independente da via de acesso, também são um fator causal de sinéquias.

PATOGENIA DA AMENORRÉIA

Muitos casos de sinéquias estão associados a amenorréia. Isto é bem compreendido nos casos de completa aderência das paredes uterinas, com destruição de endométrio. A hipomenorréia estaria relacionada com a aderência parcial da cavidade e com o nível de lesão residual atrófica do endométrio.
Ainda não se tem explicações para os casos de amenorréia em que a sinéquia encontra-se apenas na região ístmica, com o restante da cavidade normal.
Asherman, propôs ser a causa de amenorréia nestes casos, mediada por neuromecanismos, onde haveria um mecanismo de reflexo inibitório.

Parece que com a sinéquia em região ístmica, a menstruação permanece por 1 a 2 ciclos, depois cessa, o que se repete quando se faz o gráfico de temperatura basal. Nas histeroscopias onde a sinéquia ístmica é recente, encontra-se sangue escuro no interior da cavidade. Quando esta acontece após longo período de amenorréia, a cavidade encontra-se vazia.

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

Nos casos de amenorréia, alterações menstruais e/ou esterilidade pós curetagem, há de ser sempre pesquisada a presença de sinéquia.
A histerossalpingografia é o método de screening mais freqüente, sendo que a histeroscopia confirma o diagnóstico e define o tratamento cirúrgico.
Com a histeroscopia, algumas sinéquias cervicais e de orifício interno não são vistas, pois são liberadas junto a introdução do histeroscópio.
A vantagem da histerossalpingografia sob a histeroscopia é incluir a visão das tubas, enquanto a vantagem da histeroscopia sob a histerossalpingografia é a possibilidade de tratamento concomitante ao diagnóstico.
Na pesquisa de esterilidade a associação dos dois métodos soma a vantagem de um às vantagens do outro.
Existem várias classificações para aderências baseadas em histologia, histerografia, sintomatologia e histeroscopia.
Hamou define três tipos de aderências: mucosa, muscular e fibrosa.
A aderência mucosa tem a mesma aparência do endométrio adjacente, é muito frágil, liberada facilmente com a camisa do histeroscópio, com sangramento no momento da lise.
A aderência muscular é recoberta por endométrio pálido e atrófico, com numerosos orifícios glandulares. Sua dissecção completa é mais difícil, quando acontece, se faz de forma irregular, identificando-se freqüentemente estruturas musculares.
As aderências fibrosas são translúcidas, não cobertas por endométrio, pobres de vascularização. Raramente sangram ou causam dor quando separadas, retraindo a superfície após a lise. Donnez considera importante a classificação avaliando a localização das sinéquias:

Classificação de acordo com a localização e aspecto da aderência:

I- Sinéquia central
a) aderências finas, endometrial
b) fibromusculares ou fibrosas.

II- Sinéquia marginal ( sempre fibromuscular ou fibrosa)
a) pilares marginais compactos.
b) obliteração de um óstio.

III- Cavidade uterina ausente na HSG.
a) oclusão do orifício interno, com restante da cavidade normal.
b) coaptação extensa da cavidade. ( síndrome de Asherman)

Valle e Sciarra classificam as aderências uterinas em leve, moderada e severa, baseados no grau de envolvimento intra-uterino na HSG e a extensão e tipo de sinéquia identificada na H/S:
· Leve é composta por aderência finas do tecido basal endometrial, ocupando parcial ou totalmente a cavidade.
· Média é fibromuscular, densa, coberta por endométrio.
· Severa apresenta apenas tecido fibroso.
A AFS propôs uma classificação que se baseia nos achados da HSG, H/S e correlacionados com o padrão menstrual da paciente.

TRATAMENTO

O tratamento atual é baseado na histeroscopia, que sob visão direta permite liberar todo o processo aderencial.
Nas sinéquias mucosas, a lise é possível com a camisa do histeroscópio, com movimentos de distensão da aderência até a sua rotura.
As sinéquias fibromusculares e fibrosas necessitam de secção. As mais finas podem ser retiradas com tesouras ou pinças, que são introduzidas por canal operatório ou paralelamente à camisa diagnóstica, com meio de distensão gasoso ou líquido.
Nas aderências mais densas, o ressectoscópio com a alça em "faca" se faz necessário para lise.
O uso pós operatório do DIU não é aceito por todos, sendo utilizado no nosso serviço quando é extensa a área de aderência, principalmente nas sinéquias centrais.
A lise de sinéquias por histeroscopia refaz em 80% das vezes a normalidade do fluxo menstrual, com excelentes resultados para gravidez nos graus Ia, Ib, IIa e IIIa.
Nos estágios IIb e IIIb, as aderências tendem a retornar de forma mais severa em 60% dos casos, não havendo gravidez nestes.
Nas pacientes tratadas com sinéquias moderadas ou severas, que conseguem gestar, o risco de acretização placentária aumenta significativamente.
Deve-se ter a preocupação em prevenir as sinéquias em todos os procedimentos uterinos, evitando-se traumas no endométrio, com manipulação suave da cavidade.

SEPTOPLASTIA
Autor: Dr. Paulo R. M. Barrozo

Anormalidades congênitas do útero são relativamente comuns na população. Embora muitas espécies animais tenham úteros septados ou bicornos, sem nenhum problema, no homem isso resulta no aumento da incidência de infertilidade, abortamentos e partos prematuros.
Seu diagnóstico normalmente é feito por histerossalpingografia, ultra-sonografia ou curetagem uterina, geralmente no decurso de investigações para infertilidade ou perdas gestacionais de repetição.
Antes do desenvolvimento das modernas técnicas de histeroscopia cirúrgica, a correção desses defeitos era feita por laparotomia, com potencial de levar a um alto índice de morbidade e afastamento das atividades laborativas por um prolongado período (4 a 6 semanas). Por isso, esta cirurgia era reservada para quando as pacientes já haviam enfrentado um verdadeiro calvário de perdas fetais ou sentido o trauma de uma morte neonatal.
Com a histeroscopia cirúrgica, a correção da anatomia de seu útero pode ser oferecida mesmo para aquelas que ainda não gestaram, sem os agravos da técnica laparotômica.

PRÉ OPERATÓRIO:

Após uma boa anamnese e exame ginecológico criterioso, consideramos importante a realização de uma histeroscopia diagnóstica para avaliação do defeito a ser corrigido e planejamento do ato cirúrgico. A histeroscopia diagnóstica prévia, também vai proporcionar uma avaliação da presença ou não de patologias concomitantes como: pólipos, miomas, sinéquias e também vai dar importantes informações sobre tamanho e formato da cavidade uterina a ser operada.
A avaliação laboratorial vai depender da história e da clínica da paciente, mas no geral é suficiente a realização de um ECG, hemograma completo, glicemia, coagulograma e eletrólitos (que podem sofrer grandes alterações em caso de absorção excessiva do meio de distensão).
Antes da cirurgia a paciente deve ser adequadamente informada sobre que resultados esperar da cirurgia, complicações potenciais e assinar um consentimento informado.

PREPARO PRÉ OPERATÓRIO:

O cirurgião deve ter uma exata noção da natureza da deformidade que vai ser operada. Existem muitas variações como: útero arcuados, septados, unicornos, bicornos e didelfos.
O formato do útero e de sua cavidade deve ser exaustivamente estudado até existir uma certeza do que vai ser abordado. Esta avaliação pode ser feita por ultra-sonografia, histerossalpingografia, histeroscopia diagnóstica e eventualmente ressonância nuclear magnética.
Certamente não vamos utilizar todos estes métodos em todas as pacientes, mas o cirurgião não deve hesitar em utilizar todos os métodos disponíveis, diante de uma dúvida não resolvida sobre a anatomia do útero.
Independente de toda informação disponível no pré operatório, uma laparoscopia obrigatoriamente deve ser realizada imediatamente antes da septoplastia, a fim de se avaliar a exata conformação externa do útero. Se existir um vídeo ou fotos de alguma laparoscopia prévia, isto pode ser o suficiente.
Uma ampola de goserelina 3,6, deve ser utilizada de 4 a 6 semanas antes da cirurgia sempre que for possível. Com isso, obtemos um adelgaçamento do endométrio, que nos permite melhor visualização da cavidade, do septo e também uma melhor visualização dos óstios tubáreos. Como estas cirurgias visam a melhora da performance reprodutiva, especial atenção deve ser dada aos cuidados para não provocar inadvertidamente uma lesão nos óstios tubáreos.

O PROCEDIMENTO:

A ressecção do septo pode ser feita com tesoura, laser, ressectoscópio monopolar ou bipolar. Utilizamos o ressectoscópio monopolar com alça em "L", devido a sua versatilidade, corte preciso e mais exangue que a tesoura e muito maior disponibilidade que o laser. Atualmente está sendo disponibilizado em nosso meio, um novo instrumento destinado à ressecção bipolar em vídeo histeroscopia cirúrgica.
Pelas nossas observações preliminares, acreditamos que devido ao menor dano tecidual, este equipamento deverá ocupar o lugar do ressectoscópio monopolar na septoplastia.
Iniciamos com uma detalhada inspeção histeroscópica onde tentamos precisar a extensão e disposição do septo e estudar seu posicionamento em relação à área que vai ser abordada. Mentalmente devemos tentar traçar o trajeto que vamos percorrer durante a cirurgia. O septo deve ser dividido o mais próximo possível de seu meio, eqüidistante das paredes uterinas anteriores e posteriores, onde o sangramento, o risco de perfuração e falso trajeto é menor. Durante o procedimento, devemos freqüentemente recuar a ótica, fim de se obter uma visão panorâmica do septo e da cavidade uterina, com isso pode ser corrigido o trajeto da incisão, quando esta começa a se afastar da linha média.
Ao contrário dos outros procedimentos de cirurgia histeroscópica, na ressecção do septo muitas vezes caminhamos com a alça da ótica para o fundo uterino. Por isso, devemos utilizar a carga elétrica em pequenas "rajadas", pisando e soltando rápida e repetidamente o pedal do gerador eletrocirúrgico. Para isto, devemos regular o gerador eletrocirúrgico para corrente de corte ou "blend" (com o uso da corrente Blend 1, obtemos uma melhora da hemostasia) e potência entre 100 e 125 Watts.

CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS

As pacientes devem ser avisadas que podem ter um fluxo vaginal sanguinolento por até 6 semanas. Utilizamos antibiótico (quinolona) por 3 dias, anti inflamatórios não esteróides por 6 dias e analgésicos-antiespamódicos (hioscina+acetaminofen) para alívio de algumas cólicas uterinas que podem surgir.
Não fazemos colocação de DIU ou de nenhum outro método mecânico de afastamento das paredes do útero, embora alguns autores o façam.
Se houve uso de análogo do GnRH, prescrevemos 25 dias de estrógenos conjugados 1,25 mg e adicionamos 10 mg de medoxiprogesterona do dia 21 ao dia 25.
Adicionalmente, as pacientes são instruídas a reportar qualquer sangramento vaginal de maior intensidade, dor, febre ou corrimento vaginal com odor forte.
Por volta de 8 semanas após o procedimento, fazemos uma histeroscopia diagnóstica para avaliação da cavidade. Eventualmente surpreendemos pequenas sinéquias velamentosas, que são facilmente desfeitas com a própria ótica. Após o exame, liberamos a paciente para tentar gestar.

RESULTADOS

Sucesso na remoção do septo uterino é a regra após uma metroplastia histeroscópica, em um muito pequeno percentual de casos, será necessário repetir o procedimento devido a septo residual.

No caso da septoplastia feita devido a abortamentos tardios ou perdas fetais de segundo trimestre, praticamente todos os estudos reportam uma taxa de sucesso muito grande. Já nos casos de infertilidade e de abortamento precoces, os dados são de mais difícil interpretação, embora em ambos casos existam trabalhos reportando aumento das taxas de bebê em casa.
Em função da facilidade com que o procedimento é realizado, de sua baixa morbidade e bons resultados na correção da anatomia uterina, recomendamos que a septoplastia seja realizada em todas as pacientes portadoras dessa patologia que pretendam gestar. Com esta medida, podemos fazer a profilaxia de boa parte das perdas fetais, que ocorrem com freqüência nas pacientes com deformidade da cavidade uterina.

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