Video-laparoscopia - Uma Nova Ideia?

Dr. Flávio Malcher

Atualmente ocorre uma verdadeira revolução nas áreas cirúrgicas da medicina com o advento da cirurgia vídeo-endoscópica, a qual desenvolveu-se e afirmou-se definitivamente no arsenal diagnóstico e terapêutico do médico moderno. O princípio desta técnica se baseia em olhar dentro de uma cavidade do organismo e nela poder realizar procedimentos (daí os nomes laparoscopia, histeroscopia, artroscopia, endoscopia,...).

Para que se possa realizar um procedimento endoscópico, necessita-se de uma aparelhagem adequada, que se constitui basicamente de: monitor de vídeo, microcâmera, fonte de luz e um insuflador de ar ou líquido, além do instrumental adequado. Hoje em dia, a tecnologia poe a disposição uma variedade de equipamentos de última geração para a realização destas cirurgias, porém nem sempre foi assim.

O primeiro médico a observar uma cavidade do organismo por meio de instrumentos foi um árabe chamado Abulkasim (936-1013), o qual examinou a cérvix por meio de luz refletida por espelhos. A endoscopia como conhecemos só pode ser realizada quando se conseguiu resolver o problema das lesões térmicas que aconteciam quando se utilizava luz artificial para iluminar uma cavidade. Assim o primeiro procedimento endoscópico realizado foi, no século XIX, uma cistoscopia, pois como a bexiga é um órgão repleto de líquido, o calor não chegava a lesar as paredes do órgão. Em 1874, Stein fotografou pela primeira vez imagens conseguidas por cistoscópios.

A visualização da cavidade peritoneal foi descrita em 1901 por Kelling, que utilizou um cistoscópio para inspecionar a cavidade peritoneal de um cão, procedimento que ele chamou de "celioscopia". Em 1910, Jacobaeus realizou pela primeira vez procedimento parecido em humanos, com intuito meramente diagnóstico. Estes pioneiros inseriam seu cistoscópios e tocáteres diretamente na cavidade peritoneal, mas em aproximadamente 1940, Goetz e posteriormente Veress desenvolveram um instrumento tipo agulha que permitia a instalação de um pneumoperitôneo antes da introdução da aparelhagem, o que proporcionava uma maior segurança e operabilidade ao método.

Com a maior difusão do método, começaram a surgir os relatos de complicações, maiores e menores, como lesões de vísceras e grandes vasos. Então Decker em 1946 desenvolveu uma técnica aonde ele inseria a ótica pelo fundo de saco posterior da vagina e conseguia visualizar a cavidade com uma incidência de complicações menor (chamou-se de culdoscopia). Ao mesmo tempo, o francês Raoul Palmer destacou a importância da monitorização das pressões intra-cavitárias durante os procedimentos. Este ponto só foi resolvido em 1964 quando Kurt Semm desenvolveu na Alemanha um aparelho que controlava a pressão intra-abdominal e o fluxo de gás. Nascia então o primeiro insuflador de gás para a laparoscopia.

Outro grande avanço para o método se deu em 1966, quando Hopkins desenvolveu na Inglaterra a primeira ótica com lentes que permitia a iluminação plena da cavidade e captação perfeita da imagem, modelo basicamente utilizado até hoje nos laparoscópicos. Na mesma década de 60, desenvolveu-se as fontes de luz frias, que permitiam uma maior segurança, eliminando o risco de lesões térmicas a estrututas intra-abdominais de uma vez por todas.

Até então a laparoscopia só tinha sido utilizada para diagnóstico. Semm foi o pioneiro na realização de procedimentos operatórios por laparoscopia, relizando a pelviscopia operatória, onde realizava esterilização com cauterização tubária. O mesmo professor Semm desenvolveu as óticas com lentes anguladas, as quais permitem uma visualização melhor da cavidade abdominal.

A equipe cirúrgica do prof. Semm, na universidade de Kiel, desenvolveu então inúmeras técnicas e instrumentos operatórios para laparoscopia, como os eletrocautérios em gancho ("hook"), que facilitam a percepção de profundidade; o morcelador, aparelho que permite a retirada de grandes peças de tecido da cavidade; os redutores, instrumentos que permitem o uso de pinças sem o vazamento de gás da cavidade; os primeiros sistemas de irrigação e lavagem da cavidade e as primeiras "caixas-pretas" para o treinamento nas técnicas laparoscópicas. Com tudo isto, Semm popularizou inúmeros procedimentos, principalmente em ginecologia. Atualmente mais de 80% de todos os procedimentos ginecológicos são feitos por laparoscopia nos grandes centros médicos europeus.

Porém, os procedimentos laparoscópicos continuavam com visão restrita ao cirurgião ou no máximo a um auxiliar por meio de óticas caronas, o que dificultava o auxílio ao cirurgião, tornava a técnica tediosa para a equipe e dificultava a difusão mais rápida e aceitação do método. Este empecilho foi solucionado em 1986 com o desenvolvimento da microcâmera com um chip de computador acoplado (mesmo sistema utilizado nas microcâmeras utilizadas na fórmula 1) ligada a um monitor de vídeo. Era o início da era da cirurgia vídeo-laparoscópica. Este pequeno passo levou a um grande avanço da técnica pois permitiu o auxílio de vários cirugiões no campo operatório, facilitou muito o treinamento de novos cirurgiões e permitiu a documentação dos procedimentos em fitas de vídeo. O rápido desenvolvimento na área de vídeo, permitiu uma evolução surpreendente nas câmeras e monitores disponíveis, amplificando a imagem em cerca de 16 a 20 vezes e levando a uma clareza e definição das estruturas, permitindo dissecções muito mais delicadas dos tecidos.

A introdição da cirurgia vídeo-laparoscópica na cirurgia geral se deu com o diagnóstico de apendicite aguda em mulheres com queixa de dor pélvica, submetidas a vídeo-laparoscopia diagnóstica. Com este exame a taxa de apendicectomias brancas em mulheres decaiu em 70%. Porém, o primeiro procedimento realizado por cirurgiões gerais foi a biópsia hepática sob visão direta. Em 1985 Filipi, Mall e Roosma realizaram a primeira colecistectomia vídeo-laparocópica em animais e em 1988 Dubois na França e McKernan e Saye no Estados Unidos, realizaram as primeiras colecistectomias vídeo-laparoscópicas em humanos. Atualmente mais de 95% das colecistectomias são realizadas por vídeo cirurgia nos grandes centros médicos.

A primeira apendicectomia por vídeo foi realizada por Semm em 1983, sendo fortemente indicada atualmente nos casos de dúvida diagnóstica ou nos casos tardios com peritonite difusa. As herniorrafias inguinais vídeo-laparoscópicas iniciaram-se em 1990 com Ger, e até hoje em dia suas indicações são discutidas. A cirugias de esôfago anti-refluxo são praticamente só realizadas por vídeo-laparoscopia tendo o cuidado de se respeitar a indicações cirúrgicas.

Enfim, a técnica de difundiu rapidamente no final da década de 80, chegando ao Brasil em 1991, tornando-se então uma realidade. Hoje em dia infinitos procedimentos são realizados por vídeo-laparoscopia, uma antiga idéia que resurgiu definitivamente nos meios cirúrgicos.

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