Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica - Técnica Cirúrgica

O advento da cirurgia vídeo-laparoscópica mudou radicalmente o arsenal terapêutico do cirurgião moderno. O marco inicial desta nova era foi a realização da colecistectomia vídeo-laparoscópica, hoje em dia, sem questionamentos no tratamento da doença biliar. Nossa equipe realizou mais de 550 colecistectomias vídeo-laparoscópicas nos últimos anos, com a técnica cirúrgica abaixo detalhada, sem qualquer acidente cirúrgico importante ou óbito per-operatório. Não pode-se esquecer que a realização deste ato operatório requer uma EQUIPE treinada e habilitada para tal.

As indicações para Colecistectomia vídeo-laparoscópica permanecem inalteradas, sendo as mesmas para a colecistectomia tradicional, laparotômica. Todos os pacientes com colecistolitíase sintomática e colecistite aguda são candidatos. Os portadores de colecistolitíase assintomática devem ser avaliados caso a caso para que a sua indicação seja precisa.
Atualmente praticamente não existem contra-indicações para o método, porém no passado: cirurgias préveas, colecistite aguda, obesos, idosos eram contra-indicações.
Uma vigilância e acompanhamento anestésico adequado e experiente fazem-se sempre necessários.

Técnica: Colecistectomia
Vídeo-Laparoscópica Simples
Arrumação do campo cirúrgico

O cirurgião se coloca no lado esquerdo do paciente com o segundo assistente/câmera a sua esquerda, enquanto o primeiro assistente coloca-se à direita. A instrumentadora posiciona-se aos pés do paciente, e o anestesista à cabeça. Idealmente são colocados dois monitores, um em cada lado da cabeça do paciente.

Colocação dos Trocars  

Colocam-se 02 trocars de 10/12 mm, um na cicatriz umbilicam, onde fica a ótica, e outro em região sub-xifóide; e 02 trocars de 05 mm, um no RCD na LHCD e outro em flanco D na linha axilar anterior.

ESQUEMA 02

Hardware

Dois monitores de vídeo, um insuflador eletrônico de CO2, uma fonte de luz fria de Xennon, uma microcâmera, um videocassete e uma vídeo-printer.

Instrumentos

Podem ser usados vários kits de instrumentos de laparoscopia. Nosso kit standard inclui dois 5 trocars de mm e dois 10 mm trocars. As pinças de laparoscopia imitam praticamente todas as de uso tradicional em cirurgia laparotômica, somente alongadas e adaptadas para uso laparoscópico.

Nota: Nenhum antibiótico profiláctico precisa ser utilizado rotineiramente para pacientes que submetem-se a colecistectomia vídeo-laparoscópica.

A Técnica

O pneumoperitoneo é obtido por técnica semi-aberta na cicatriz umbilical. A insuflação inicial deve ser com fluxo entre 1-2 l/min com manutenção de uma pressão intra-abdominal entre 10-12 mmHg. Os demais trocars são inseridos com visão direta pela cavidade.

PASSO 1: Expondo o Ducto Cístico e Artéria Cística

A pinça mais lateral (grasp ou dente-de-rato) é utilizada para pegar o fundo da vesícula e empurrá-lo por cima da extremidade anterior do fígado através de tração progressiva. Na colecistite aguda, onde a parede da vesícula é muito espessa, pode-se usar pinças mais grosseiras. A bolsa de Hartmann é puxada para cima. Isto expõe o ducto cístico e artéria como também o ducto hepático comum. É importante esta tração constante mantida. A via biliar principal deve ser localizada para evitar-se lesões iatrogênicas da mesma.O paciente deve ser posicionado em posição de Fowler, com discreta inclinação lateral para a esquerda.
 

PRECAUÇÃO: Às vezes não é possível empurrar o fundoda vesícula (pacientes cirróticos) por cima da extremidade hepática anterior. Neste caso, com suavidade empurre-se ao fundo contra o fígado com cuidado para não se penetrar no parenquima do fígado. Como precaução, não se permite que a pinça penetre muito em cima da cúpula do fígado, pois isto poderia causar uma lesão no diafragma.

PASSO 2: Dissecando o Ducto Cístico e Artéria Cística

Uma vez que o campo está exposto, a bolsa de Hartmann é tracionada (pela pinça do RCD) lateralmente, para evitar-se o acotovelamento da junção cístico-coledociana, e expõe-se o triângulo de Calot. O cirugião passa uma pinça pelo trocar subxifóide e começa a dissecção do triângulo de Calot, identificando-se o ducto cístico. Na colecistie aguda, o tecido edemaciado deve ser dissecado para expor o ducto cístico.
A pinça é então é passada atrás do ducto cístico ou de fato entre o ducto cístico e a artéria cística. Na maioria dos casos, o ducto é anterior à artéria.

PRECAUÇÃO: A bolsa de Hartmann sempre deve ser identificada e  visualizada. A dissecação do triângulo de Calot pode ser feita seguramente a partir da bolsa e se orientando ao ducto cístico. Isto é particularmente importante em casos agudos, quando marcos anatômicos são difíceis de serem achado. É essencial visualizar o triângulo de Calot que inclui a borda hepática, ducto cístico e o hepático comum, com a artéria cística no seu iinterior. Se a visualização desta área ficar difícil, sempre inspecione a tensão da pinça do fundo e a pressão intra-abdominal.
 
 

PASSO 3 e 4: Clipando e Cortando o Ducto Cístico e Artéria

Nesta conjuntura, a janela cística é criada (i.e., espaço atrás do ducto cístico e a artéria cística). O clipador é inserido pelo trocar subxifoide. São clipados o ducto cístico e artéria (três clipes, dois proximais e um distal) tão próximo quanto possível à vesícula. Assim a tesoura é inserida para cortá-los.

PASSO 5: Dissecando o Leito Hepático

A bolsa de Hartmann é tracionada agora para cima. Usando o gancho ("hook") eletrocautério a vesícula é descolada de seu leito hepático, até o fundo da vesícula. Ocasionalmente podem ser usadas pinças com diferentes trações na vesícula para facilitar o plano cirúrgico.
 

Na maioria dos casos, esta dissecção gerará fumaça que pode prejudicar a visualização do cirurgião. Esta fumaça pode ser aspirada abrindo uma válvula de trocar. O fluxo de gás deve ser então elevado para 05-10 l/min, para que a pressão intra-abdominal se mantenha.
 

PASSO 6: Extraindo a Vesícula

Uma pinça é introduzida pelo trocar umbilical, enquanto a ótica é colocada no subxifóide. A incisão umbilical pode ser ampliada se necessário para a saída da peça. Bile e cálculos podem ser aspirados e/ou retirados para facilitar a retirada..

A cavidade de intra-abdominal é irrigada então completamente com solução salina. Todos os cálculos que tenham caído na cavidade devem ser retirados, até com a ajuda de um morcelador se necessário.

O abdômen é esvaziado; o trocars removidos, e os locais de inserção de trocar são fechados de moda habitual.

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