ACHADOS VÍDEO-HISTEROSCÓPICOS EM ESTERILIDADE/ INFERTILIDADE

DRA. CLÁUDIA DA SILVA LUNARDI
*Aula ministrada no II Curso Básico de Vídeo-Histeroscopia

A Histeroscopia possibilita uma avaliação morfofuncional ampla dos fatores cervical e uterino, se comparada aos métodos de investigação indireta.
Sendo assim, a histeroscopia é de grande valor em esterilidade, além de permitir a abordagem terapêutica. Está indicada em :

1) Suspeita fator cervical desfavorável;
2) Histerossalpingografia alterada;
3) Esterilidade sem causa aparente;
4) Hemorragia uterina anormal;
5) Avaliação prévia à FIV;
6) Avaliação endometrial;

FATOR CERVICAL
A melhor época para análise é a primeira fase do ciclo, preferencialmente entre o 09° e o 13° dia, época em que o muco é mais fluido facilitando a visualização do canal.
As alterações mais freqüentemente encontradas são classificadas como: morfológicas, funcionais, inflamatórias e sinéquias (pós- cirúrgicas ou inflamatória).

MORFOLÓGICAS:
I) Direcionais ou Estruturais :
Decorrentes de extremas ante ou retro- flexões, formando angulações colo - corpo acentuadas. Isto é mais evidente no 1/3 distal e orifício interno, que podem apresentar estreitamento e até certo grau de fibrose.

II) Tumorações:
II.1) Cistos de inclusão ou retenção :
São perolados, capsulares e translúcidos, permitindo distinguir seu conteúdo mucoso. Sua vascularização evidente e delicada. É provavelmente a alteração mais freqüente do canal cervical e encontrados, geralmente, até o terço médio.
II.2) Pólipos :
a) Glandulares:
São formados por epitélio cilíndrico, semelhante à papila da mucosa endocervical. Localizam-se mais frequentemente nos terços proximal e médio, possuindo coloração mais avermelhada.
b) Fibrosos :
São mais pálidos, lisos, de consistência firme, pouco móveis e com pedículo mais curto. De ocorrência mais rara, localizam-se mais comumente nos terços médio e distal do canal.
II.3)Miomas :
É extremamente raro. São pediculados ou sésseis, lisos ou bocelados, amarelo-pálido, de constância densa e com vascularização superficial calibrosa e com poucas ramificações.
II.4)Endometriose :
Área azulada sub- mucosa com retração perilesional.

FUNCIONAIS
I) Hipotrofia:
Reflete a diminuição de estimulação estrogênica. As papilas glandulares ficam mais delgadas, permitindo melhor identificação do arcabouço conjuntivo subjacente,, configurando um aspecto trabeculado ao canal endocervical.
II) Atrofia:
É a progressão de uma persistente diminuição estrogênica. Há o desaparecimento progressivo do epitélio glandular e da vascularização. O canal fica liso, branco, avascular e com estreitamento de sua luz.
III) Hipertrofia:
Há desaparecimento das criptas glandulares, com edema do epitélio e redução da luz cervical, tornando difícil a passagem do sistema óptico sem traumatismo.

ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
I) Agudas e sub- agudas:
O muco possui aspecto denso, variando do amarelo tipo catarral ao purulento.
Há um edema e aumento vascular na mucosa, tornando-a mais delgada e avermelhada, friável, com diminuição e até desaparecimento do relevo mucoso típico.
No terço proximal cervical há intenso refluxo e sangramento fácil devido, dificultando o exame. No terço médio mantém-se a hiperemia e friabilidade do epitélio, mas já não há refluxo de gás, facilitando a progressão do sistema óptico.
Com a evolução do processo inflamatório há desaparecimento do epitélio glandular, com visualização do relevo conjuntivo subjacente, semelhante ao canal hipotrófico, mantendo porém hiperemia e aumento vascular.
II) Crônicas:
Não se identificam criptas glandulares, podendo-se visualizar os anéis concêntricos do tecido conjuntivo. Posteriormente vê-se um canal tipo atrófico com fibrose, independente da presença ou não, do aumento vascular.

ADERÊNCIAS OU SINÉQUIAS
Podem ser conseqüentes a processos inflamatórios, instrumentação (curetagens, conizações) e/ ou instituição de processos terapêuticos com destruição epitelial endocervical (cauterizações, Laser,), ocorrendo então, a formação de sinéquias. Estas podem ser:
I) Mucosas :
Podem ser em formato de ponte ou anel, desfazendo-se facilmente pelo sistema óptico. São frequentes após uma reação inflamatória, ocorrendo em qualquer porção do canal.
II) Fibrosas :
Ocorre quando há deposição de fibrina nas pontes mucosas formando trabéculas, refletindo maior reação inflamatória local. Frequentemente há redução da luz endocervical, dificultando a passagem do histeroscópio.
No terço distal cervical e como seqüelas a instrumentação da cavidade em curetagens, pode-se observar sinéquias fibrosas em forma de anéis. Isto se deve ao traumatismo cervical durante a retificação forçada pela passagem de instrumentos por este setor do canal. Formam-se assim anéis fibróticos, com redução parcial ou total da luz endocervical.

INCOMPETÊNCIA ISTMO - CERVICAL
O diagnóstico desta alteração funcional é presuntivo e o resultado é semelhante à HSG. Deve-se suspeitar de incompetência istmo cervical quando :
* O Orifício Interno assumir forma ovalada e/ou pelo aplanamento do ângulo istmo-cervical, houver continuidade do OI com o corpo uterino, criando dificuldades até na sua identificação;
* Houver grande e constante refluxo do meio distensor pelo orifício interno, havendo perda de tonicidade uterina;
* Houver uma grande abertura do orifício interno e esta persistir durante a retirada do sistema óptico ( não se observa o fechamento do OI );

FATOR UTERINO
O exame pode ser feito entre o nono e décimo terceiro dia do ciclo menstrual ou entre o 20° e 24° quando se deseja avaliar a presença ou não de alerações secretórias do endométrio.
A histeroscopia permite a identificação das seguintes alterações intra-cavitárias a saber:
I) Malformações:
O estudo histeroscópico é capaz de confirmar o tipo de malformação avaliando a capacidade da(s) cavidade(s), descartar patologia concomitante (hipertrofia, pólipos, mioma), avaliar a indicação cirúrgica bem como sua via de acesso. Em alguns casos pode necessitar da laparoscopia para definição da malformação.
a) Útero unicorno : É uma cavidade com volume reduzido, descrevendo um arco para um dos lados, afunilando-se na porção apical onde está o óstio tubário. O canal cervical é normal.
b) Bicorno : Pode ser completo ou incompleto. Em ambos, a porção superior da cavidade possui dois espaços afunilados de curso divergentes e o plano do fundocavitário é projetado por uma massa muscular em forma de cunha, com pouco revestimento endometrial, situada entre os dois cornos. O endométrio pode ser normal, havendo uma certa freqüência de hipertrofias polipóides. Pode haver duplicidade de parte do canal cervical.
c) Didelfo: De forma semelhante ao unicorno, com duplicidade de colo e septo vaginal. O endométrio geralmente é normal.
d) Septado : Há um septo sagital dividindo a cavidade, logo acima do OI. A estrutura parietal é mantida, ou seja o fundo da cavidade é plano, com área oval típica e de superfície normal, apenas dividida pelo septo. O revestimento endometrial costuma ser normal.
II) Tumorações :
a) Pólipos: De vários tipos, são considerados de importância em esterilidade aqueles de localização cornual, aos que se vê ocluir a entrada da cavidade reduzindo a insuflação e os de 2cm ou mais independente da localização.
b) Miomas: São de importância aqueles de componente submucoso por funcionarem também como dispositivo intra uterino.
III) Metaplasia óssea
Caracteriza-se pela presença de tecido ósseo na cavidade uterina, em forma de uma placa, funcionando como um DIU. Ocorre pela deposição de sais de cálcio constituindo uma placa esponjosa, áspera, comprometendo uma das paredes uterinas. Geralmente assintomática, podem ainda causar dismenorréia e /ou hemorragia uterina anormal, em função da tentativa de eliminação desta e efeito abrasivo no endométrio. O único tratamento é sua remoção.
A presença de tecido ósseo pode ainda decorrer de resíduos fetais pós-aborto.
IV) Sinéquias
São pontes aderentes entre partes da parede uterina, por destruição da camada basal e até mesmo de parte do miométrio. Podem ser simples múltiplas ou complexas conforme o número ou aderências secundárias entre elas. Quanto ao tipo classificam-se:
a) Mucosas : São frouxas, constituídas por endométrio, facilmente lisáveis pela extremidade da óptica.
b) Fibrosas: Quando há lesão da camada basal do endométrio. São pouco vascularizadas, podendo ter revestimento endometrial ou não, assumindo forma de ampulheta quando tracionada pela distensão cavitária, sendo resistentes. Costumam ocorrer nas margens cornuais e/ou mediamente na cavidade. Sua exérese é feita por tesoura óptica ou eletrorresecção. Verificadas como conseqüentes a endometrites e/ou traumas cirúrgicos.
c) Musculares: Ocorrem quando há lesão também do miométrio, são de consistência rígida, vascularizadas e com revestimento endometrial. Mais frequentes após traumas cirúrgicos e sem localização preferencial.
V) Aspectos Funcionais
Durante o ciclo menstrual, o endométrio sofre variações em função do balanço hormonal ( função ovariana e hipofisária), originando duas fases : proliferativa e secretora
V.1) Endométrio Normal
a) Proliferativo: Regular e com espessura de até 5mm, é pálido ou róseo, com pontilhado glandular esparso, trama vascular tênue e produzindo sangramento quando se faz um sulco para determinar sua espessura. É a melhor época para avaliação de alterações orgânicas e diagnosticar hipertrofias.
b) Secretor : Com desníveis superficiais que variam de dobras de acomodação, boceladuras e até digitações por edema do estroma, com espessura de até 8mm. Sua cor varia do róseo ao branco; seus orifícios glandulares são pálidos e com relevo (papilares) sem que ocorra sangramento ao fazer-se um sulco para determinar sua espessura. É a fase ideal para avaliar sincronismo ou defasagem de maturação. O endométrio assincrônico apresenta algumas sugestões pelo aspecto histeroscópico e um polimorfismo em função do tipo de alteração hormonal, devendo ser biopsiado para confirmação do seu tipo.
V.2) Hipertrofia:
É espaçamento regular ou não, difuso ou focal da camada funcional
Naquela do tipo difusa, o endométrio pode ser tão exuberante que restringe o espaço interno da cavidade podendo até ter aspecto polipóide. Sua espessura é maior que a máxima esperada para a fase do ciclo. Em geral o correspondem à hiperplasia simples.
Raramente surpreendemos em uma fase precoce quando o endométrio pode ter uma espessura máxima limítrofe, porém com aumento da densidade de glândulas por campo, num endométrio de padrão proliferativo.
A visualização de microcistos sugere hiperplasia complexa e atipias podem ser suspeitadas quando há necrose caseosa, fibrina e/ou aumento vascular com distribuição sinuosa , curta e com trajetos anômalos.
b) Focal: quando o espaçamento se faz em áreas isoladas intercaladas com outras de aspecto normal.
V.3) Hipotrofia
O endométrio tem espessura diminuída para a fase do ciclo, podendo alternar áreas sem endométrio(atrófica) e com endométrio baixo. As vezes a maturação está sincrônica.
V.4) Atrofia
A superfície é lisa, uniforme e sem orifícios glandulares. Não há formação de sulco endometrial.

VI) Alterações Inflamatórias
a) Endometrite: O endométrio apresenta coloração vermelho vinhosa com pontilhado branco nítido. Isto é resultado de intensa congestão vascular ( área de hiperemia ), contornando os orifícios glandulares infiltrados por edema ( pontilhado branco ). A espessura endometrial é mínima como resultado do comprometimento da camada basal, o que impede uma correta regeneração. Pode ter distribuição em placas dispersas pela cavidade ou comprometer difusamente uma ou mais paredes uterinas. Nesta última situação, quando a cavidade está distendida, há uma palidez das comissuras interparietais contrastando com a hiperemia.
Com a evolução do processo, há destruição endometrial e aumento vascular, com trajeto tortuoso, varizes e tromboses, verificado sobretudo nas regiões cornuais.
b) Eversão de mucosa tubária : Observada quando há comprometimento inflamatório tubário ( por salpingite primária ou conseqüente a endometrite).
VII) Adenomiose

Encontra sinais de sugestão diagnóstica quando observa-se mancha acastanhada ou azulada na superfície endometrial, acompanhada de distrofia vascular extensa ( vãos endometriais varicosos, com ou sem trombose, comprometendo toda espessura do endométrio) muitas vezes com discreto abaulamento que se acompanhada uma sensação tátil de aspereza fibrótica ao ser comprimido pelo sistema óptico.

PERMEABILIDADE TUBÁRIA
A observação da passagem de bolhas de gás juntamente com muco, e concomitante movimentos de abertura e fechamento do óstio tubário, com manutenção de pressão intra-cavitária entre 50 e 80 mmHg e com fluxo alto, entre 40 e 60 ml/min, indica fraca permeabilidade tubária. Pode-se ter omalgia pós-exame, indicando gás livre na cavidade abdominal (há acúmulo de gás no espaço sub-frênico = omalgia).
A obstrução tubária proximal pode ser evidenciada pela oclusão dos óstios pela identificação de sua oclusão ou sinéquias prévias a esse, bem como por ocorrer rapidamente alta pressão intra-cavitária com redução do fluxo para zero.
A obstrução tubária distal é sugerida pela observação da passagem lenta do gás através do óstio tubário até que a pressão intra-cavitária estaciona-se no nível máximo(200 mmHg) e o fluxo vá a zero. Pode-se observar o refluxo de bolhas de gás quando promove-se redução da pressão intra-uterina.
A estenose tubária bilateral é sugerida quando se observa passagem da bolha do gás contínua, porém sempre sob pressão alta ( pex. 150 mmhg) e mantendo um fluxo baixo ( < 10 ml/min)..No entanto o trajeto tubário não pode ser avaliado, sendo necessária investigação por outro método complementar.
É indicação de Salpingoscopia mesmo diante de HSG NORMAL

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