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Hiperplasia
Endometrial: Vídeo-histeroscopia vs Ultrassonografia
I- Introdução
A incidência de câncer de endométrio
vem aumentando progressivamente nas últimas décadas em nosso
meio. Tal fato se deve principalmente a um decréscimo da incidência
de câncer invasivo de colo, justificado pelos programas de
prevenção, e ainda, a um aumento na expectativa de vida da
mulher, com o uso cada vez mais frequente da terapia de reposição
hormonal (TRH).
Neste contexto,
surgem as hiperplasias de endométrio, que são lesões classicamente
consideradas precurssoras do câncer endometrial. Assim sendo,
fica estabelecida a necessidade de diagnóstico e tratamento
precoce destas patologias.
Realizamos um estudo prospectivo comparando
os achados vídeo-histeroscópicos (VH) e ultrassonográficos
(USG), a fim de correlacionarmos os dois métodos na hiperplasia
de endométrio.
II- Material e Métodos
Foram avaliadas 300 pacientes submetidas
à vídeo-histeroscopia diagnóstica no Centro de Vídeo-Endoscopia
São Paulo – CEVESP , no período de dezembro de 1996 a
novembro de 1997 .
Os laudos ultrassonográficos foram trazidos
pelas pacientes na ocasião do exame VH. Alguns destes exames
foram realizados no Centro Médico Cirúrgico São Paulo e os
demais em outros serviços locais de ultrassonografia. Só foram
considerados os exames do tipo transvaginal.
Foi considerado espessamento endometrial
, a presença de endométrio >5mm em mulheres na pós-menopausa,
>8mm na fase proliferativa ou >12mm na fase secretora
em pacientes na menacme, visualizados ao exame transvaginal.
A VH foi realizada por um mesmo grupo
de especialistas, utilizando-se o seguinte equipamento: câmera
Dx-cam Storz, monitor Sony 14’ , histeroinsuflador Storz,
fonte de luz fria-xenon Storz e ópticas de 2.7 e 4.0mm Storz.
O diagnóstico VH de endométrio hiperplásico
foi dado pela visualização direta de espessura endometrial
maior do que a esperada para fase do ciclo no momento da marcação
endometrial com a óptica.
Os exames VH e seus laudos foram realizados
e confeccionados segundo protocolo pré-estabelecido. As imagens
foram arquivadas em fitas de vídeo, e os laudos transferidos
e armazenados em computador.
III – Resultados
VH X USG
De 300 pacientes avaliadas, 59 apresentavam
hiperplasia de endométrio ao exame VH. Destas 59 pacientes,
38 (64,40%) apresentavam endométrio espessado ao USG, sendo
que 5 pacientes obtiveram ainda um outro diagnóstico ultrassonográfico
( 2 pacientes com suspeita de adenomiose e 1 com pólipo endometrial).
Das 21 pacientes restantes que não tinham
espessamento endometrial ao USG, 8 (13,55%) apresentavam exame
normal e 13 (22,03%) suspeita de outra patologia uterina.
Das 13 pacientes com suspeita de outras patologias ao USG,
8 (13,55%) tinham imagem ultrassonográfica sugestiva de mioma
uterino ( em 2 pacientes ainda havia a suspeita de adenomiose),
2 (3,38%) suspeita de adenomiose apenas, 1 (1,69%) diagnóstico
ultrassonográfico de pólipo endometrial e outro (1,69%) de
útero bicorno. ). (Tabela 1)
Tabela 1- Correlação entre o diagnóstico
VH de hiperplasia endometrial com os achados ultrassonográficos.
USG X VH
Avaliarmos agora primeiramente os achados
ultrassonográficos das 300 pacientes estudadas para posterior
correlação com o resultado VH.
Das 300 pacientes avaliadas, 147 ( 49% ) apresentaram endométrio
espessado ao USG, 99 (33%) tiveram outras alterações uterinas
ao exame ( Ex.: miomas, adenomiose ) e 54 ( 18% ) USG normal. (Tabela 2 )
|
| Endométrio Espessado |
147 pacientes (49%) |
| Outras Alterações |
99 pacientes (33%) |
| USG Normal |
54 pacientes (18%) |
| Total |
300 pacientes (100%) |
Tabela 2 – Achados ultrassonográficos
das 300 pacientes estudadas.
Endométrio Espessado
Em relação às 147 pacientes com diagnóstico
ultrassonográfico de espessamento endometrial, apenas 38 (
25,85% ) obtiveram diagnóstico VH de hiperplasia endometrial.
Em 51 pacientes ( 34,69% ) a VH foi normal e em 58 ( 39,45%
) foram diagnosticadas outras patologias uterinas conforme
a Tabela 3.
Tabela 3 – Achados VH em pacientes
com espessamento endometrial ao USG.
*Em 25 casos ( 43,10% ) foram encontrados
pólipos endometriais. 10 pacientes ( 17,24% ) apresentavam
mioma submucoso , 9 (15,51%) sinéquia uterina e 14 ( 24,13%
) outros achados VH.
Outras Alterações
De 99 pacientes com diagnóstico
ultrassonográfico de outras patologias uterinas, 13 ( 13,13%
) obtiveram o diagnóstico VH de hiperplasia endometrial, 16(
16,16% ) tiveram VH normal e 70 ( 70,70% ) VH sugestiva de
outras patologias uterinas ( Ex.: pólipos, miomas ). Tabela
4
Tabela 3 – Achados VH em pacientes
com diagnóstico de outras patologias uterinas ao USG.
USG Normal
Finalmente, 54 pacientes
foram encaminhadas ao CEVESP com laudos de USG transvaginal
normal. Destas, 21 ( 38,89% ) obtiveram VH normal, 8 ( 14,81%
) VH sugestiva de hiperplasia endometrial e 25 (46,29%) pacientes
obtiveram o diagnóstico de outras patologias uterinas. Tabela
5
Tabela 4 – Achados VH em pacientes
com USG normal.
* Em 7 casos ( 28% ) foram encontrados
pólipos endocervicais. 5 ( 20% ) pacientes apresentavam pólipo
endometrial, 3 ( 12% ) mioma submucoso e 10 ( 40% ) outros
achados VH.
Ao colocarmos os dados na tabela 2x2
obtemos os seguintes dados:
Tabela 5 – Comparação dos achados
de USG transvaginal e VH no diagnóstico de hiperplasia endometrial.
| |
VH + |
VH - ** |
TOTAL |
|
USG + |
38 |
109 |
147 |
|
USG - * |
21 |
132 |
153 |
| T |
59 |
241 |
300 |
*USG negativa para espessamento endometrial.
Aqui estão incluídas as USG normais e sugestivas de outras
patologias.
**VH negativa para hiperplasia endometrial.
Aqui estão incluídas as VH normais e sugestivas de outras
patologias.
Os valores de sensibilidade e especificidade
do USG transvaginal em relação à VH neste caso foi de 64,40%
e 54,77% respectivamente. O valor preditivo positivo foi 25,85%
e o negativo 86,27%.
IV – Discussão
O estudo nórdico, citado por Lerner e
cols. como o maior estudo na avaliação da espessura endometrial
de pacientes com sangramento anormal na pós-menopausa, determinou
respectivamente 96% e 68% de sensibilidade e especificidade
para o USG transvaginal. Neste estudo o "cutoff"
para determinação de espessamento endometrial foi 4mm, e não
5mm como em nosso estudo. O padrão-ouro adotado foi o estudo
histopatológico.
Caserta e cols. estudaram 288 pacientes
com sangramento uterino anormal e determinaram 91% e 89% de
sensibilidade e especificidade respectivamente para o exame
ultrassonográfico, tendo como padrão os achados VH.
Em nosso estudo também utilizamos os
achados VH como padrão ao avaliarmos os resultados ultrassonográficos.
Obtivemos assim 64,40% de sensibilidade e, 54,77% de especificidade
no diagnóstico de hiperplasia endometrial.
O valor diagnóstico do método ultrassonográfico
depende consideravelmente da habilidade e experiência do ultrassonografista.
Tanto o estudo nórdico como o de Caserta e cols. objetivam
uma determinação absoluta da sensibilidade e especificidade
do método, reduzindo portanto ao máximo as
variáveis do estudo. A USG nestes casos
é realizada sempre por um examinador experiente, utilizando
de preferência sempre o mesmo equipamento ultrassonográfico.
Em nosso estudo recebemos laudos ultrassonográficos
provenientes de serviços diversos, o que por sua vez reflete
melhor a realidade diária do ginecologista. Procuramos avaliar
não a sensibilidade e especificidade absolutas do método,
e sim o valor, na prática, de um laudo ultrassonográfico sugestivo
de hiperplasia endometrial.
De 147 pacientes com diagnóstico ultrassonográfico
de espessamento endometrial, apenas 38 (25,85%) apresentavam
hiperplasia de endométrio à VH. Ao somarmos os achados de
hiperplasia com outros achados VH anormais observamos que
praticamente 2/3 (65,3%) das pacientes com diagnóstico de
endométrio espesso ao USG apresentavam alguma alteração VH.
Tabela 3
Quando o diagnóstico ultrassonográfico
foi de outras patologias uterinas como por exemplo pólipos
e miomas observamos apenas 16,16% de VH normais, ou seja,
de 99 pacientes com outras alterações ao USG, 83 apresentavam
alguma alteração VH, sendo que destas, 13 apresentavam hiperplasia
endometrial. Tabela 4
Concluímos então que o USG transvaginal,
em situação semelhante à realidade diária do ginecologista,
apresenta sensibilidade e especificidade baixas ( 64,4% e
54,77% ) para o diagnóstico de hiperplasia endometrial. No
entanto, se somarmos todas as alterações uterinas sugeridas
pelo USG (inclusive as hiperplasias), obtemos 84,43% e 23,86%
de sensibilidade e especificidade respectivamente para o laudo
de USG alterado. Vale dizer que nem sempre a alteração ultrassonográfica
correspondeu à mesma alteração VH, o que nos sugere a necessidade
de confirmação VH do diagnóstico ultrassonográfico.
O achado, no entanto, de USG normal em
54 pacientes só correspondeu à VH normal em 38,89% dos casos.
Em mais da metade das pacientes ( 61,1%) foram evidenciadas
anormalidades VH, incluindo hiperplasia endometrial em
8 pacientes ( 14,81% ). Tabela 5. Tal achado nos sugere
a necessidade de valorizarmos cada vez mais o quadro clínico
da paciente, lançando mão de métodos como a vídeo-histeroscopia
diagnóstica mesmo quando o resultado da ultrassonografia transvaginal
for normal.
V- Conclusão
O USG transvaginal, quando realizado
por especialista experiente, mostrou ser um método
sensível e específico para o rastreio de patologias uterinas,
incluindo as hiperplasias endometriais. Ressaltamos no entanto,
a necessidade de que o ginecologista use critérios estritos
ao avaliar a qualidade do exame ultrassonográfico, indicando
com maior liberalidade um novo USG ou uma investigação VH
nos casos de USG normal e sangramento uterino anormal persistente,
uma vez que em 61,10% dos casos de USG normal foram encontradas
patologias uterinas.
VI- Bibliografia
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