zza multimedia - mm.med.br

Hiperplasia Endometrial: Vídeo-histeroscopia vs Ultrassonografia

I- Introdução

A incidência de câncer de endométrio vem aumentando progressivamente nas últimas décadas em nosso meio. Tal fato se deve principalmente a um decréscimo da incidência de câncer invasivo de colo, justificado pelos programas de prevenção, e ainda, a um aumento na expectativa de vida da mulher, com o uso cada vez mais frequente da terapia de reposição hormonal (TRH).

Neste contexto, surgem as hiperplasias de endométrio, que são lesões classicamente consideradas precurssoras do câncer endometrial. Assim sendo, fica estabelecida a necessidade de diagnóstico e tratamento precoce destas patologias.

Realizamos um estudo prospectivo comparando os achados vídeo-histeroscópicos (VH) e ultrassonográficos (USG), a fim de correlacionarmos os dois métodos na hiperplasia de endométrio.

II- Material e Métodos

Foram avaliadas 300 pacientes submetidas à vídeo-histeroscopia diagnóstica no Centro de Vídeo-Endoscopia São Paulo – CEVESP , no período de dezembro de 1996 a novembro de 1997 .

Os laudos ultrassonográficos foram trazidos pelas pacientes na ocasião do exame VH. Alguns destes exames foram realizados no Centro Médico Cirúrgico São Paulo e os demais em outros serviços locais de ultrassonografia. Só foram considerados os exames do tipo transvaginal.

Foi considerado espessamento endometrial , a presença de endométrio >5mm em mulheres na pós-menopausa, >8mm na fase proliferativa ou >12mm na fase secretora em pacientes na menacme, visualizados ao exame transvaginal.

A VH foi realizada por um mesmo grupo de especialistas, utilizando-se o seguinte equipamento: câmera Dx-cam Storz, monitor Sony 14’ , histeroinsuflador Storz, fonte de luz fria-xenon Storz e ópticas de 2.7 e 4.0mm Storz.

O diagnóstico VH de endométrio hiperplásico foi dado pela visualização direta de espessura endometrial maior do que a esperada para fase do ciclo no momento da marcação endometrial com a óptica.

Os exames VH e seus laudos foram realizados e confeccionados segundo protocolo pré-estabelecido. As imagens foram arquivadas em fitas de vídeo, e os laudos transferidos e armazenados em computador.

III – Resultados

VH X USG

De 300 pacientes avaliadas, 59 apresentavam hiperplasia de endométrio ao exame VH. Destas 59 pacientes, 38 (64,40%) apresentavam endométrio espessado ao USG, sendo que 5 pacientes obtiveram ainda um outro diagnóstico ultrassonográfico ( 2 pacientes com suspeita de adenomiose e 1 com pólipo endometrial).

Das 21 pacientes restantes que não tinham espessamento endometrial ao USG, 8 (13,55%) apresentavam exame normal e 13 (22,03%) suspeita de outra patologia uterina. Das 13 pacientes com suspeita de outras patologias ao USG, 8 (13,55%) tinham imagem ultrassonográfica sugestiva de mioma uterino ( em 2 pacientes ainda havia a suspeita de adenomiose), 2 (3,38%) suspeita de adenomiose apenas, 1 (1,69%) diagnóstico ultrassonográfico de pólipo endometrial e outro (1,69%) de útero bicorno. ). (Tabela 1)

Tabela 1- Correlação entre o diagnóstico VH de hiperplasia endometrial com os achados ultrassonográficos.

USG X VH

Avaliarmos agora primeiramente os achados ultrassonográficos das 300 pacientes estudadas para posterior correlação com o resultado VH.

Das 300 pacientes avaliadas, 147 ( 49% ) apresentaram endométrio espessado ao USG, 99 (33%) tiveram outras alterações uterinas ao exame ( Ex.: miomas, adenomiose ) e 54 ( 18% ) USG normal. (Tabela 2 )


Endométrio Espessado 147 pacientes (49%)
Outras Alterações 99 pacientes (33%)
USG Normal 54 pacientes (18%)
Total 300 pacientes (100%)

Tabela 2 – Achados ultrassonográficos das 300 pacientes estudadas.

Endométrio Espessado

Em relação às 147 pacientes com diagnóstico ultrassonográfico de espessamento endometrial, apenas 38 ( 25,85% ) obtiveram diagnóstico VH de hiperplasia endometrial. Em 51 pacientes ( 34,69% ) a VH foi normal e em 58 ( 39,45% ) foram diagnosticadas outras patologias uterinas conforme a Tabela 3.

 

Tabela 3 – Achados VH em pacientes com espessamento endometrial ao USG.

*Em 25 casos ( 43,10% ) foram encontrados pólipos endometriais. 10 pacientes ( 17,24% ) apresentavam mioma submucoso , 9 (15,51%) sinéquia uterina e 14 ( 24,13% ) outros achados VH.

Outras Alterações

De 99 pacientes com diagnóstico ultrassonográfico de outras patologias uterinas, 13 ( 13,13% ) obtiveram o diagnóstico VH de hiperplasia endometrial, 16( 16,16% ) tiveram VH normal e 70 ( 70,70% ) VH sugestiva de outras patologias uterinas ( Ex.: pólipos, miomas ). Tabela 4

Tabela 3 – Achados VH em pacientes com diagnóstico de outras patologias uterinas ao USG.

USG Normal

Finalmente, 54 pacientes foram encaminhadas ao CEVESP com laudos de USG transvaginal normal. Destas, 21 ( 38,89% ) obtiveram VH normal, 8 ( 14,81% ) VH sugestiva de hiperplasia endometrial e 25 (46,29%) pacientes obtiveram o diagnóstico de outras patologias uterinas. Tabela 5

Tabela 4 – Achados VH em pacientes com USG normal.

* Em 7 casos ( 28% ) foram encontrados pólipos endocervicais. 5 ( 20% ) pacientes apresentavam pólipo endometrial, 3 ( 12% ) mioma submucoso e 10 ( 40% ) outros achados VH.

Ao colocarmos os dados na tabela 2x2 obtemos os seguintes dados:

Tabela 5 – Comparação dos achados de USG transvaginal e VH no diagnóstico de hiperplasia endometrial.

  

VH +

VH - **

TOTAL

USG +

38

109

147

USG - *

21

132

153

T

59

241

300

*USG negativa para espessamento endometrial. Aqui estão incluídas as USG normais e sugestivas de outras patologias.

**VH negativa para hiperplasia endometrial. Aqui estão incluídas as VH normais e sugestivas de outras patologias.

Os valores de sensibilidade e especificidade do USG transvaginal em relação à VH neste caso foi de 64,40% e 54,77% respectivamente. O valor preditivo positivo foi 25,85% e o negativo 86,27%.

IV – Discussão

O estudo nórdico, citado por Lerner e cols. como o maior estudo na avaliação da espessura endometrial de pacientes com sangramento anormal na pós-menopausa, determinou respectivamente 96% e 68% de sensibilidade e especificidade para o USG transvaginal. Neste estudo o "cutoff" para determinação de espessamento endometrial foi 4mm, e não 5mm como em nosso estudo. O padrão-ouro adotado foi o estudo histopatológico.

Caserta e cols. estudaram 288 pacientes com sangramento uterino anormal e determinaram 91% e 89% de sensibilidade e especificidade respectivamente para o exame ultrassonográfico, tendo como padrão os achados VH.

Em nosso estudo também utilizamos os achados VH como padrão ao avaliarmos os resultados ultrassonográficos. Obtivemos assim 64,40% de sensibilidade e, 54,77% de especificidade no diagnóstico de hiperplasia endometrial.

O valor diagnóstico do método ultrassonográfico depende consideravelmente da habilidade e experiência do ultrassonografista. Tanto o estudo nórdico como o de Caserta e cols. objetivam uma determinação absoluta da sensibilidade e especificidade do método, reduzindo portanto ao máximo as

variáveis do estudo. A USG nestes casos é realizada sempre por um examinador experiente, utilizando de preferência sempre o mesmo equipamento ultrassonográfico.

Em nosso estudo recebemos laudos ultrassonográficos provenientes de serviços diversos, o que por sua vez reflete melhor a realidade diária do ginecologista. Procuramos avaliar não a sensibilidade e especificidade absolutas do método, e sim o valor, na prática, de um laudo ultrassonográfico sugestivo de hiperplasia endometrial.

De 147 pacientes com diagnóstico ultrassonográfico de espessamento endometrial, apenas 38 (25,85%) apresentavam hiperplasia de endométrio à VH. Ao somarmos os achados de hiperplasia com outros achados VH anormais observamos que praticamente 2/3 (65,3%) das pacientes com diagnóstico de endométrio espesso ao USG apresentavam alguma alteração VH. Tabela 3

Quando o diagnóstico ultrassonográfico foi de outras patologias uterinas como por exemplo pólipos e miomas observamos apenas 16,16% de VH normais, ou seja, de 99 pacientes com outras alterações ao USG, 83 apresentavam alguma alteração VH, sendo que destas, 13 apresentavam hiperplasia endometrial. Tabela 4

Concluímos então que o USG transvaginal, em situação semelhante à realidade diária do ginecologista, apresenta sensibilidade e especificidade baixas ( 64,4% e 54,77% ) para o diagnóstico de hiperplasia endometrial. No entanto, se somarmos todas as alterações uterinas sugeridas pelo USG (inclusive as hiperplasias), obtemos 84,43% e 23,86% de sensibilidade e especificidade respectivamente para o laudo de USG alterado. Vale dizer que nem sempre a alteração ultrassonográfica correspondeu à mesma alteração VH, o que nos sugere a necessidade de confirmação VH do diagnóstico ultrassonográfico.

O achado, no entanto, de USG normal em 54 pacientes só correspondeu à VH normal em 38,89% dos casos. Em mais da metade das pacientes ( 61,1%) foram evidenciadas anormalidades VH, incluindo hiperplasia endometrial em 8 pacientes ( 14,81% ). Tabela 5. Tal achado nos sugere a necessidade de valorizarmos cada vez mais o quadro clínico da paciente, lançando mão de métodos como a vídeo-histeroscopia diagnóstica mesmo quando o resultado da ultrassonografia transvaginal for normal.

V- Conclusão

O USG transvaginal, quando realizado por especialista experiente, mostrou ser um método sensível e específico para o rastreio de patologias uterinas, incluindo as hiperplasias endometriais. Ressaltamos no entanto, a necessidade de que o ginecologista use critérios estritos ao avaliar a qualidade do exame ultrassonográfico, indicando com maior liberalidade um novo USG ou uma investigação VH nos casos de USG normal e sangramento uterino anormal persistente, uma vez que em 61,10% dos casos de USG normal foram encontradas patologias uterinas.

VI- Bibliografia

1 - Fistonic I, Hodek B, Klaric P, Jokanovic L, Grubisic G, Ivicevic-Bakulic T. Transvaginal sonographic assesment of premalignant and malignant changes in the endometrium in postmenopausal bleeding. J Clin Ultrasound 1997 Oct; 25(8):431-435.
2 - Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Monteagudo. Use of transvaginal sonography in the evaluation of endometrial hyperplasia and carcinoma. Obst Gynecol Surv 1996 Dec;51(12):718-725.
3 - Torrejon R, Fernandez-Alba JJ, Carnicer I, Martin A, Castro C, Garcia-Cabanillas J, Rodriguez-Cornejo J, Moreno LJ, Comino R. The value of hysteroscopic exploration for abnormal uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 Aug;4(4):453-456.
4 - Caserta D, Porretta M, Moscarini M. Transvaginal ultrasonography vs. hysteroscopy. Study of 288 cases of abnormal uterine bleeding. Minerva Ginecol 1997 Jun;49(6):251-253.
5 - Schmidt T, Romer T, Schwesinger G, Lorenz G. Hysteroscopic diagnosis and follow-up of adenomatous hyperplasia and therapeutic consequences. Zentralbl Gynakol 1997;119(1):. 12-15
6 - Loverro G, Bettocchi S, Cormio G, Nicolardi V, Porreca MR, Pansini N, Selvaggi L. Diagnostic accuracy of hysteroscopy in endometrial hyperplasia. Maturitas 1996 Nov;25(3):187-191.
7 - Munro MG. Gynecologic Endoscopy. Novak’s Gunecology, 12th Edition 1996 ;708-719.
8 - Lurain JR. Uterine Cancer. Novak’s Gynecology, 12th Edition 1996;1057-1110.
9 - Parazzini F, La Vecchia C, Bocciolone L, Franceschi S. The epidemiology of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1991;41:1-16.
10 - Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petitti D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85:304-13.
11 - Gordon MD, Ireland K. Pathology of hyperplasia and carcinoma of the endometrium. Semin Oncol 1994;21:64-70.
12 - Kurman RJ,Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia: a long term study of "untreated" hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-12.


VOLTAR




Brasil,


CEVESP Conheça o CEVESP | Aparelhagem | Artigos | Banco de Imagens | Casos Clínicos | Clube de Revista
| Fale Conosco | Links | Pergunte ao Doutor | Procedimentos | Busca no Site

Rua Comendador Soares 236 – sala 10 – Centro - N. Iguaçu – RJ – CEP 26.255-350.
Telefones : (21) 2667-2652 (fax), 2667-5350(fax), 2668-1807 e 2768-5019.
Copyright © 2003 CEVESP. Todos os direitos reservados.