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CONTROVÉRSIAS ENTRE O VÍDEO-HISTEROSCOPISTA E O ANATOMOPATOLOGISTA
DR. LEON CARDEMAN
* Aula ministrada no II Curso Básico de Vídeo-Histeroscopia
A primeira queixa do vídeo-histeroscopista com o patologista
é de que o que ele vê não corresponde com o laudo. Ora, a
premissa tem mão dupla.
Não pode-se deixar de preencher os dados clínicos, idade da
paciente, D.U.M., um breve HDA para que se possa avaliar globalmente
cada caso.
Então a primeira atitude do vídeo-histeroscopista é fornecer
as informações possíveis e cobrar diretamente do colega todas
as dúvidas. Para isso é necessário um formulário de pedido
específico para a especialidade, conforme o modelo anexo,
e que cubro quase todas as indagações e que dê o máximo de
subsídios.
Pergunta crônica: Como foi colhido o material? Com aparelhos
adequados? O tecido esta bem fixado no formol?
Se o material é escasso trate com que o colega siga com o
material na parafina, individualmente. Siga "na mão".
A inclusão na parafina tem que ser cuidadosa e diferenciada.
Isto só se consegue cobrando a ação personalizada do patologista.
Caso o laudo não esteja conferindo com o da vídeo-histeroscopia,
há necessidade obrigatória de recortar mais o bloco de parafina
e realizar novas lâminas. É preciso que o anatomopatologista
examine bem o vidro com a peça e observe se nenhum pedaço
do tecido ficou colado na parede. Não deixe peças em soro
fisiológico sob hipótese nenhuma.
Há ocasiões que o tecido endometrial apresenta-se secretor
e em um foco existe hiperplasia focal heteróloga. È absolutamente
necessário descartar a iatrogenia secundária.
É caso que o vídeo-histeroscopista tem que saber do ginecologista
se houve medicação prévia ou se esta em uso de produtos que
alterem a mucosa endometrial.
No caso dos problemas dos pólipos endometriais em que há calcificação
e só foi retirada a mucosa superficial a informação de quem
colheu é definitiva na formação do laudo.
Suspeitas clínicas devem ser integralmente colocadas no pedido:
Hiperplasia atípica ou blastoma? Adenomiose? Mioma submucoso?
Endometrite? Etc.
Biópsias de regiões diferentes devem ser enviadas em vidros
separados.
O liquido existente na cavidade deve ser colhido e enviado
para exame citológico. Ele terá que ser fixado em álcool a
96%. Far-se-á "cell-block" em parafina.
Nas pacientes com amenorréia de causa uterina, tem de ser
bem cientificada ao patologista, pois é obvio que existem
também os desvios funcionais na pós-menopausa.
Detalhe: não se olvidar de que são colhidos materiais endocervicais:
Pólipos, sinéquias, nódulos e nas menopausadas há as vezes
material cervical metaplasiado.
Com este breve roteiro, torna-se possível otimizar o grau
de confiabilidade da vídeo-histeroscopia, tornando-a um método
simples, rápido e eficaz para diagnósticos.
ENDOMETRIOSE
Endometriose uterina é uma condição caracterizada por invasão
benigna do endométrio para o miométrio, associada a um crescimento
acentuado da musculatura (Novak). A endometriose e o leiomioma
coexistem freqüentemente e podem confundir o diagnóstico,
principalmente na mucosa. O diagnóstico de endometriose de
localização mucosa deve ser enfatizado somente nos casos em
que sob ultra-sonografia exclui a existência de leiomiomas.
O diagnóstico diferencial entre as duas entidades, às vezes
é totalmente impossível.
MACROSCOPIA
A grande característica macroscópica da endometriose no corpo
uterino, é o espessamento acentuado da musculatura e fibrose
intersticial, além, é obvio da presença de focos endometrióticos.
A consistência uterina é extremamente acentuada. As aderências
peritoniais são marcantes.
Ao córte, no corpo, notamos superfície espiralada, trabeculada,
sem tendência a formar nódulos circunscritos. Aspecto freqüente
é a hemorragia focal, com áreas brancas ou achocolatadas.
Podemos notar em meio à musculatura, ocasionalmente, zonas
esponjosas róseas, de endométrio. A camada endometrial pode
se apresentar normal, ou espessada, às vezes, polipoide, com
hemorragias superficiais e em alguns casos com aspecto hiperplásico
MICROSCOPIA
O diagnóstico microscópico da Adenomiose é baseado no achado
de ilhas de endométrio, profundamente localizadas na musculatura.
Normalmente a mucosa uterina se espalha através da muscularis
em um ou outro ponto sem camada sub-mucosa entre elas, tanto
que, extremidades de glândulas e o estroma próximo mergulham
nos interstícios musculares em pequenas distâncias.
Na Adenomiose, entretanto, há uma invasão do dito tecido normal
do endométrio além dos limites descritos, em alguns casos,
seguindo os caminhos dos linfáticos, e até a serosa.
As ilhas endometrióticas apresentam ocasionalmente, na superfície,
congestão e hemorragia com células glandulares típicas e estroma
similar. Entretanto há grandes variações, dependentes da fase
do ciclo. As estruturas glandulares se assemelham muitas vezes
à variedades imaturas (principalmente nos casos de resposta
à estímulo estrogênico ).
Fato que chama muito a atenção é que quando a superfície do
endométrio está na fase secretória pré-menstrual, o endométrio
aberrante não apresenta o menor sinal de atividade secretória,
mas somente e puramente uma figura de tipo proliferativa.
Ocasionalmente notamos uma hiperplasia do tipo "queijo
suíço", freqüentemente, quando a superfície endometrial
apresenta hiperplasia, a mesma figura é notada nas ilhas que
invadem o miométrio.
Em outras palavras, podemos notar as mesmas variações de resposta
funcional que são notadas nos pólipos endometriais. Cremos
que as extensões penetrantes do tecido endometrial vistas
na Adenomiose são similares à pólipos invertidos, e como estes,
compostos tanto por tecido maduro e funcionante, ou por tecido
que sob o ponto de vista de resposta menstrual pleno é imaturo
e não funcionante. Estas variações explicam por que em alguns
casos o sangue menstrual é achado nas ilhas anormais e em
outros é ausente. (Novak) No caso do tecido maduro e funcionante
as ilhas endometriais constituem minicavidades uterinas nas
quais as mesmas alterações cíclicas e o mesmo aspecto hemorrágico
é o do encontrado na cavidade real.
Não somente as alterações cíclicas da menstruação são observadas,
mas também reações deciduais da gravidez são notadas.
A Adenomiose ocorre também no corno uterino. Às vezes de forma
diferente, lembrando estruturas organóides remanescentes da
original Malpighiana com estruturas renais imaturas e ausência
de estroma, por esta razão, alguns crêem que são originárias
no cruzamento de dutos Mullerianos e Wolffianos; a endometriose
poderia ser originada em coristomas ou estruturas Wolffianas
incluídas na região do corno. Este ponto de vista não é genericamente
aceito.
O que não é endometrite ?
A simples presença de linfócitos no estroma citógeno formando
folículos é comum e faz parte da evolução do ciclo na fase
proliferativa.
Durante o período ovulatório ( 2 à 3 dias ), é possível notar
exsudato inflamatório com leucócitos e linfócitos.
Esta observação é consistente com a natureza estéril do endométrio
normal.
Na fase final do ciclo, notamos reação inflamatória difusa
pela presença de degeneração do estroma e necrose natural.
Nesta ocasião observamos leucócitos polimorfonucleares com
fagocitose, linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Não é recomendável
fazer a biopsia nesta época para o diagnóstico de endometrite
crônica.
A biopsia é recomendável no período menstrual inicial, quando
queremos analisar se houve ovulação, necrose focal do endométrio
associada à anovulação ou pelo uso de hormônios esteróides.
ENDOMETRITES
Agudas ( inespecífica ): Notamos a presença em tecido endometrial
de leucócitos polimorfonucleares segmentados em grande quantidade
nas 24-48 horas da instalação do processo, além de necrose
e quase sempre com germes de associação ( Estrepto, Estafilo,
Neisseria e Clostridium ). Isso é válido para todos os dias
do ciclo.
Crônicas: Podem ser ascendentes ( vindas do colo ) e descendentes
( trompa e ovário ). Não tocaremos no assunto das endometrites
específicas.
Quando há uma endometrite crônica o domínio é de linfócitos
e plasmócitos, de um modo geral, difuso e o que ajuda o diagnóstico
é o aspecto da presença de células fusiformes do estroma citógeno,
principalmente em torno das estruturas glandulares. A presença
por si só de debris ( restos celulares ) nas luzes glandulares
não é selo patognomônico de infecção. É necessário o comprometimento
do estroma citógeno. A Chlamidia trachomatis tem o mau hábito
de determinar comumente este tipo de infecção. Ocasionalmente
há infecções deste tipo por ( Estrepto, Estafilo e mycoplasma).
Quando aparecerem histiócitos e células de Langhans já podemos
também pensar em tuberculose.
Viroses também podem dar endometrites e já é matéria de outro
artigo.
HIPERPLASIA FOCAL
De um modo geral quando presentes, caracterizam resposta local
irregular à ação estrogênio-progesterona, que é uma alteração
disfuncional hormonal focal. Quando notarmos espessamento
do tecido citógeno e multiplicação de células glandulares
( 2 ou mais carreiras de células ) localizado, denominamos
como Hiperplasia focal. O que vale na biopsia é o quadro predominante,
ou seja , se a maioria do tecido é proliferativo o laudo sairá
como tal e se for secretório valerá este. Isto é mandatório
em histopatologia.
DIVAGAÇÃO
A Anatomia Patológica é o termometro de uma clínica ou hospital.
A qualidade de um serviço é diretamente proporcional à qualidade
do seu anatomopatologista.
Preencher bem uma requisição anatomo-patológica só é apanágio
dos bons serviços. Temos dito.
Dra. Sheila Rochlin
Dr. Leon Cardeman
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