| DESENVOLVIMENTO
E TÉCNICAS DO MÉTODO VÍDEO-HISTEROSCÓPICO
RESUMO
HISTÓRICO
DR. AFFONSO LOYOLA
*Aula ministrada no II Curso Básico de Vídeo-Histeroscopia
Quem se der ao trabalho de estudar atentamente as várias fases
do progresso alcançado por todas as civilizações, ficará assombrado
em constatar que as diretrizes seguidas pela maioria das pesquisas
que resultaram em desenvolvimento tecnológico tiveram suas
bases na simples curiosidade.
Fator inerente à essência humana, esse estímulo intuitivo
ao prazer de descobrir coisas foi, sem dúvida alguma, denominador
comum na maioria das descobertas científicas. Considerando-se
que, ao contrário dos animais, 80% da curiosidade humana apoiam-se
na observação visual, não é mera coincidência verificar que
os primeiros instrumentos científicos desenvolvidos tiveram
o objetivo de aumentar o poder da visão. Inventou-se a lupa,
os óculos, o telescópio e o microscópio para aumentar objetos
menores, trazer para perto o que se encontrava distante e
tornar visível o que, de tão pequeno, não se podia enxergar.
Assim, quando os médicos ousaram visualizar todos o interior
de um corpo vivo sem dissecá-lo até a morte, essa curiosidade
irresistível fez nascer a endoscopia.
1- DESENVOLVIMENTO DOS SISTEMAS ÓPTICOS E DE ILUMINAÇÃO
A endoscopia deu seus primeiros passos através de Philipp
Bozzini, um jovem médico de Frankfurt, inconformado com a
impossibilidade de se contemplar as cavidades internas e "espaços
intermediários" do corpo animal vivo, situação imutável
durante os mais de 2000 anos da ciência médica. Com a determinação
de vencer esta barreira, Bozzini idealizou o primeiro instrumento
clinicamente utilizável para visualização do interior do corpo
humano, que foi registrado em publicação de 1806 sob nome
de "condutor de luz". Seu aparelho consistia em
tubo metálico adaptado à janela de uma base que continha em
seu interior oco uma vela de iluminação situada alguns centímetros
à frente de um espelho côncavo. Este espelho refletia a luz
concentrada até a extremidade aberta do tubo, iluminando o
espaço que esta extremidade penetrava. Por uma abertura ou
fresta localizada ao lado do espelho o observador recebia
as imagens iluminadas.
O aparelho de Bozzini não obteve o sucesso esperado, em parte
porque foi considerado muito complicado pelos médicos da época
e de outra, porque não houve oportunidade de aperfeiçoá-lo,
uma vez que Bozzini veio a falecer de tifo logo após seus
primeiros ensaios clínicos. Com isso, as tentativas de inspeção
interna caíram na esquecimento durante quase 50 anos.
Como Técnica especializada, a histeroscopia surgiu nos últimos
decênios do século passado através do médicos italiano Diomede
Pantaleoni que, em 1869, publicou no jornal Londrino The Medical
Press um trabalho intitulado o Diagnóstico da Polipose Endometrial,
conseguido em uma paciente de 60 anos de idade que apresentava
metrorragia sem causa definida. Isso foi possível com a adaptação
de um aparelho já denominado "Endoscópio", idealizado
em 1853 pelo francês Desormeaux, com objetivo de inspeção
uretral. Consistia num tubo oco de 12 mm de diâmentro por
onde percorria a luz produzida numa espécie de pequeno lampião
cujo pavio era alimentador por um mistura de álcool e terebentina.
A luz assim produzida era refletida por um espelho côncavo
até a cavidade ou porção do trajeto examinado. O espelho possuía
um pequeno furo central de modo a permitir ao examinador a
visualização das imagens existentes no final do tubo.
Em 1879, Maximilien Nitze com a ajuda de Leiter, um cientista
óptico de Viena, conseguiu introduzir pequenas lentes de aproximação
no interior dos endoscópios de modo que as diminutas imagens
que antes situavam-se no final dos tubos, tornavam-se, agora,
ampliadas e mais próximas do olho observador. Com o Endoscópia
de Nitze, iniciava-se a era da endoscopia moderna.
Logo após a invenção da lâmpada elétrica, em 1879, pequenas
lâmpadas foram adaptadas na extremidade dos endoscópios, o
que fez cessar os inconvenientes do calor que a luz incandescente
produzia por estar próxima da face do observador. As imagens
endoscópicas passaram a ser mais claras e nítidas favorecendo
diagnósticos precisos pela observação direta de um campo real.
A microcolposcopia surgiu por caminhos paralelos à endoscopia,
quando, em 1948, Antoine e Gruenberger, da França, construíram
um aparelho com a intenção de superar os benefícios conseguidos
com a colposcopia, desenvolvida pelo professor Hinselmann
na Alemanha. Entretanto, seu método não obteve continuidade
prática pela insuficiência de iluminação e difícil focalização
em decorrência do campo visual convexo como é a superfície
do colo uterino.
Em 1952, Vulmiere, Gladú e Fourestier conseguiram a transmissão
da luz produzida em fonte geradora distante do endoscópio,
por intermédio de um bastão de quartzo. Nasceu aí o conceito
de "luz fria" já que não mais ocorreriam queimaduras
de tecido algum pelo contato inadvertido da lâmpada aquecida
com qualquer órgão.
Em 1960, o inglês Hopkins inventou o sistema de lentes cilíndricas
em forma de bastão que substituíram as delgadas e frágeis
lentes utilizadas por Nitze. Este sistema possibilitou imagens
mais claras e nítidas, complementadas por adicional alargamento
do campo visual. Isto permitiu considerável redução no calibre
dos instrumentos ópticos de endoscopia, possibilitando sua
utilização em espaços restritos como articulações, ureteres,
canal cervical etc.
Em 1980, Jacques Hamou de Paris desenvolveu o microcolpo-histeroscópio
que, além de histeroscopia panorâmica, permite exame citológico
in vivo dos epitélios do colo, canal cervical e endométrio
com até 150 aumentos em técnicas de contato com foco estável.
2 - DESENVOLVIMENTO DOS MÉTODOS DE DISTENSÃO DA CAVIDADE UTERINA
A histeroscopia, pela técnica divulgada por Pantaleoni, em
1869, não conseguiu muitos seguidores, pela dificuldade de
se examinar a cavidade uterina virtual, fechada pelo contato
íntimo de suas paredes. Faltava um agente ou mecanismo distensor
que pudesse propiciar o espaço real à observação panorâmica.
Surgiram distenções com ar atmosférico, gás carbônico e líquidos
diversos que, insuflados de maneira descontrolada, provocaram
muitos acidentes graves que em alguns casos foram fatais.
Em 1950, Norment e Silander dilatavam a cavidade uterina com
balão de borracha transparente, inflado com água pura ou ar
atmosférico, que envolvia a extremidade invasiva do histeroscópio,
com o objetivo de impedir a passagem de ar ou líquido para
a corrente sanguínea ou para a cavidade peritoneal através
das tubas. O método foi abandonado porque as imagens eram
pouco nítidas e deformadas pela pressão do balão sobre o endométrio.
Mencken, em 1968, preconizou a utilização de líquidos de alta
densidade ou de alto peso molecular como meio distensor mais
adequado, por não serem nissíveis com o sangue.
Em 1970, o Professor Lindemann, de Hamburgo, construiu um
aparelho insuflador de gás carbônico para uso em histeroscopia,
que dispunha de controles mecânicos automáticos. Estes controles
serviam para limitar a velocidade de insuflação do CO² e nivelar
a pressão intra-uterina em níveis de total segurança, prevenindo
acidentes e efeitos colaterais. Foi a partir dessa incomparável
contribuição que a histeroscopia conquistou lugar de destaque
dentre os métodos mais eficientes à investigação clínica de
rotina em Ginecologia.
3 - HISTEROSCOPIA NO BRASIL
Realizamos nossa primeira histeroscopia em 1979, no Hospital
Santa Rita, da Fundação das Pioneiras Sociais, em Vila Isabel,
Rio de Janeiro, estimulados e orientados pelo então Professor
Catedrático de Ginecologia da Universidade de Coimbra em Portugal,
Professor Ibérico Nogueira, que, àquela época, residia no
Brasil.
O equipamento de histeroscopia encomendado por ele a Richard
Wolf, além de ópticas, camisas e instrumental flexível, possuía
um aparelho insuflador com interruptor de pedal que utilizava
pequenas garrafas descartáveis de "club soda" como
fonte de gás carbônico. Como o aparelho não se fazia acompanhar
de manual de instruções, por comodismo, preferimos entregar
meio líquido de alto peso molecular, o Dextran 70.
Todas as nossas histeroscopias eram realizadas em Centro Cirúrgico,
com anestesia e dilatação do colo uterino para uso de camisa
operatória, pois biopsiávamos quase tudo, uma vez que as imagens
não eram tão nítidas e tampouco iluminadas. Não havia, ainda,
microcâmeras eficientes para monitorização em TV, e o exame
direto através da ocular, além de restringir o campo visual,
causava grande desconforto postural em exames mais demorados.
Assim, gradativamente, fomos deixando a histeroscopia de lado
até que fossemos novamente atraídos pelas notícias do renascer
do método em Hamburgo e Paris no início dos anos 80, ocasião
em que os fabricantes de endoscópio propagavam suas ópticas
de calibre reduzido, aparelhos insufladores digitais e câmeras
de TV sensíveis às novas fontes de iluminação que já se encontravam
disponíveis no mercado.
Nessa época, o interesse brasileiro pela histeroscopia moderna
verificou-se mais ou menos simultaneamente em serviços distintos
localizados em Porto Alegre, Rio de Janeiro, Belo Horizonte
e Natal onde jovens ginecologistas, entusiasmados com as possibilidades
promissoras dessa técnica, deram os primeiros passos que resultaram
na consagração dessa notável aquisição da Ginecologia contemporânea.
Jacques Hamou, de Paris, Ramón Labastida Nicolau, de Barcelona,
e Lucca Mencaglia, de Perugia, proferiram vários cursos teórico-práticos
intensivos em diferentes capitais brasileiras para divulgar,
despertar interesse e iniciar o ensino da histeroscopia.
Entretanto, o mérito pelo aprimoramento técnico, decorrente
de uma casuística ímpar no Brasil, e divulgação nacional através
de cursos e congressos, foi e continua sendo patrimônio do
Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Nos primeiros anos de histeroscopia em nosso país,
o então diretor do Instituto de Ginecologia, Prof. Alípio
Augusto Camelo, teve visão privilegiada quanto à grandeza
futura desse método, procurando adquirir o que de mais moderno
havia no mundo em matéria de equipamento e instrumental para
vídeo-histeroscopia propedêutica e terapêutica. Não satisfeito,
fez preparar seus assistentes e estimulou a criação de cursos
teórico-práticos continuados com o objetivo de capacitar especialistas
de todas as partes do país.
Herdeiro de seu entusiasmo, o atual diretor, Prof. Paschoal
Martini Simões, tem dado ao Setor de Endoscopia do Instituto
de Ginecologia o melhor de sua atenção administrativa para
mantê-lo na vanguarda da histeroscopia brasileira.
No Rio de Janeiro, o desenvolvimento da microcolposcopia tem
reconhecida dívida à incansável disposição do Dr. Newton Vianna
de Albuquerque em desvendar mistérios de Patologia Cervical.
Quando chefiava o Serviço de Ginecologia do Instituto Fernandes
Figueira da Fundação Oswaldo Cruz, Dr. Newton estabeleceu
protocolo que incluía a microcolposcopia em todos os casos
de citologia positiva para neoplasia intra-epitelial cervical,
com ou sem HPV, na vigência de colposcopia insatisfatória
pela impossibilidade de visualização completa da junção escamocolunar.
Esse estudo contava com a presença obrigatória de patologista
para acompanhamento de milhares de microcolposcopias e incluía
análise comparativa do exame microscópio in vivo da superfície
epitelial cervical com os resultados de citologias e biópsias
dirigidas que foram realizadas durante esses procedimentos.
Foi com esse impulso e determinação que conseguimos alcançar
considerável grau de conhecimento nesse promissor campo da
Patologia Cervical.
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