DR. LUIZ AUGUSTO HENRIQUE MELKI

*Aula ministrada no II Curso Básico de Vídeo-Histeroscopia

O carcinoma do endométrio ( CE ) aparece como a sexta causa mais freqüente de sangramento uterino, nos achados vídeo-histeroscópicos. A incidência parece estar diminuindo nos países desenvolvidos: contudo, estastistícas recentes mostram que nos EUA são diagnosticadas 37 mil novos casos por ano, ocorrendo 2.900 mortes ( Beck, 1989 ).

Alguns fatores associados aumentem o risco de CE. São eles:

Obesidade - O risco de CE está aumentado em três vezes no grupo de pacientes com 9 a 22 quilos acima do peso ideal. Para aquelas de peso corporal acima de 22 quilos do peso ideal, o risco de CE aumenta para nove vezes.

Ciclos anovulatórios e ovários policisticos - O risco esta aumentado em decorrência do constante estímulo estrogênico sobre o endométrio, sem oposição progestacional.

Tumores ovarianos da teca-granulosa - Em 25% desse casos encontra-se CE; possivelmente pela produção aumentada de estrogênios.

Administração de estrogênios endógeno - Existe correlação significativa entre ingestão de estrogênios e CE, sobretudo quando a terapêutica com estrogênios não se associam progetágenos que teriam ação protetora.

O sinal mais comum do CE é a irregularidade menstrual ou o sangramento pós-menopausa. Há concordância entre os autores de que o diagnóstico de carcinoma oculto do endométrio, em pacientes assintomáticas, é excessivamente baixo quando não se utiliza metodologia especial.

A média de idade para o CE é de 61 anos, contudo pode ser encontrado em mulheres pertencentes a faixas etárias mais baixas ou mais elevadas ( Quadro 1 ).

QUADRO 1

FREQÜÊNCIA DO CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO
SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA

Segundo dados do Gompel, C & Silverberg, S. G-
Pathology in Gynecology and obstetrics.
2. ed., Philadelphia, Lippincott, 1977

Do ponto de vista de imagem vídeo-histeroscópica, o CE apresenta-se como massa irregular, polilobular, de coloração esbranquiçada, azulada ou rósea, largamente implantada na parede uterina, em nítida demarcação com o tecido sadio.

A descrição precedente é, segundo PARENTE ET AL. ( 1987 ), a imagem mais freqüente do CE quando se utiliza o CO2 como meio dilatador da cavidade uterina. Ainda segundo os citados autores a forma polipoide é menos comum. Neste aspecto, a imagem é semelhante a um pólipo, embora raramente resulte de degeneração maligna.

O CE pode apresentar-se de forma difusa: extensos infiltrados espessam e induram a mucosa. Nos casos avançados a cavidade uterina é toda preenchida pelo tumor que , a vídeo-histeroscopia, apresenta-se como numerosas vegetações esbranquiçadas e friáveis ( forma cerebriforme ) preenchendo a cavidade do útero. Existe o CE na forma intra-epitelial cujo processo neoplásico pode acometer parte ou inteiramente a cavidade uterina. Neste tipo a imagem vídeo-histeroscópica traduz-se por saliências mais ou menos regulares, esbranquiçadas ou avermelhadas, ocupando a mucosa uterina ( imagem em "paralelepípedo" ).

A aplicação do método vídeo-histeroscópico no diagnóstico e na avaliação da extensão do CE não é isenta de preocupações. Talvez a principal seja a possibilidade de veiculação de células neoplásicas pelas trompas para cavidade abdominal, disseminando a enfermidade.

A esse respeito, PARENTE ET AL. (1987) não encontraram células neoplásicas no líquido intraperitoneal de 30 casos de CE em que a vídeo-histeroscopia foi realizada antes da operação programada. Eles recomendam duas precauções no exame: reduzir o fluxo de CO2 à taxa mínima, isto é, 30 ml/minuto, e realizar o exame no tempo mais curto possível.

SUGIMOTO ET AL. (1984), alguns dos maiores estudiosos do assunto, não vêem perigo no método desde que o procedimento seja feito cuidadosamente. Salientam que à vídeo-histeroscopia o CE é caracterizado por irregularidade, ulceração, elevação ou protusão da mucosa uterina, além de sangramentos focais e vasos sangüíneos ingurgitados. O diagnóstico portanto não é difícil e as lesões suspeitas podem ser biopsiadas sob visão direta.

Em 1992 avaliamos vídeo-histerocopicamente 82 pacientes acima de 50 anos de idade com sangramento uterino anormal. As características dos achados vídeo-histeroscópicos no tange ao câncer uterino e, em especial, ao Adenocarcinoma do endométrio (ACE), acham-se sumarizados nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1. Diagnóstico histeroscópico do ACE

Histologia
Ace Não Ace
Ace (10) 9 1
Histeroscopia
Não Ace (72) 2 70
Sensibilidade 81,8 %
Especificidade 98,5 %
VPP 90 %
VPN 97,2 %
VPP = Valor preditivo positivo
VPN= Valor preditivo negativo

Em nossa estatística, conforme mostra a tabela 1, o diagnóstico vídeo-histeroscópico de possível ACE, feito em 10 casos; destes apenas 1 caso não confirmado histologicamente. Assim obtivemos valor preditivo positivo de 90% e valor preditivo negativo de 97,2%. Sensibilidade e especificidade da vídeo-histeroscopia no rastreio do ACE, respectivamente, de 81,8% e 98,5%.

A descrição do comprometimento da cavidade endometrial e canal cervical nos 13 casos de câncer uterino observados neste trabalho apresenta-se na tabela 2.

Tabela 2. Disseminação dos 13 tumores malignos do útero com base na avaliação histeroscópica

Como pode se verificar pela tabela 2, 15,4% (2 casos) dos 13 de câncer uterino eram de carcinoma epidermoide do colo do útero, os restantes 84,6% correspondem a ACE. Destes, nenhum invadia o canal cervical; um dos casos de carcinoma epidermoide apresentou invasão do terço inferior da cavidade uterina. Dos ACE, observou-se mais freqüentemente o comprometimento difuso (36,4% dos casos) da cavidade endometrial. O comprometimento das regiões fúndicas e parede anterior desta cavidade ( observado em 27,3% e 18,2% respectivamente) ocupam o segundo e terceiro lugar, respectivamente, no que tange ao comprometimento intra-cavitário do ACE.

VOLTAR