ENDOMETRECTOMIA HISTEROSCÓPICA

DR. PAULO ROBERTO MUSSEL BARROZO
*Aula ministrada no II Curso Básico de Vídeo-Histeroscopia

No passado, sangramentos uterinos anormais (SUA) que não respondessem ao tratamento hormonal ou à dilatação e curetagem, tinham como única alternativa de terapia a histerectomia.

Com o advento da histeroscopia, foi possível uma melhor avaliação e tratamento para este tipo de problema. À medida que os equipamentos foram sendo aperfeiçoados,, passou a ser possível a realização não só da histeroscopia diagnóstica, como a histeroscopia operatória.

Aproximadamente 25% das histerectomias são realizadas devido ao SUA. As primeiras endometrectomias histeroscópicas foram indicadas naquelas pacientes que tinham alguma contra-indicação ou não desejavam se submeter à histerectomia. Com o aumento da experiência com o método e publicação dos primeiros resultados de eficácia e análises de custo x benefício em relação à histerectomia, começou sua difusão e ampliação de suas indicações. Estas vantagens incluem menor invasividade do procedimento, menor tempo operatório e de internação, menor quantidade de anestésicos, recuperação muito mais rápida da paciente e menores custos tanto hospitalares, como globais.

INDICAÇÕES:
São candidatas à endometrectomia, mulheres com SUA de causa benigna, que não tenham obtido resposta com tratamento clínico, incluindo o hormonal, não possam ou não desejem fazer uso dele.

INDICAÇÕES:
¨ Metrorragias que justifiquem uma histerectomia.
¨ Metrorragias resistentes a tratamento medicamentoso.
¨ Tamanho uterino menor que o equivalente a 12 semanas de
gestação ou cavidade uterina até10 cm.
¨ Presença de mioma submucoso menor 5 cm de diâmetro.
¨ Ausência de patologia endometrial maligna.
¨ Prole completa.
¨ Ausência de patologias ginecológicas associadas que indiquem cirurgia mais ampla (por ex., prolapso, endometriose, neoplasia cervical intra epitelial, etc.)


PRÉ OPERATÓRIO:

Após uma boa anamnese e exame ginecológico criterioso, consideramos importante a realização de uma histeroscopia diagnóstica com biópsia de endométrio para excluir alguma patologia maligna, pré maligna ou hiperplásica. A histeroscopia diagnóstica prévia, também vai proporcionar uma avaliação da presença ou não de patologias concomitantes como: pólipos, miomas, sinéquias e também vai dar importantes informações sobre tamanho e formato da cavidade uterina a ser operada.

A avaliação laboratorial vai depender da história e da clínica da paciente, mas no geral é suficiente a realização de um ECG, hemograma completo, glicemia, coagulograma e eletrólitos (que podem sofrer grandes alterações em caso de absorção excessiva do meio de distensão).

Antes da cirurgia a paciente deve ser adequadamente informada sobre que resultados esperar da cirurgia. Devemos dizer que em 40 a 50% das vezes obteremos amenorréia e que também em 40 a 50% dos procedimentos será obtida oligo ou normomenorréia, sendo o índice global de correção do SUA de 80 a 90% nas pacientes submetidas a endometrectomia. Estes dados se referem a pacientes em que o procedimento foi adequadamente indicado, caso contrário, o índice de sucesso se reduz consideravelmente. Deve também ser enfatizado a improbabilidade de se obter gravidez após a cirurgia, embora esta não possa ser encarada como método de esterilização.. Gestações após endometrectomias já foram relatadas.

PREPARAÇÃO DO ENDOMÉTRIO:

Para obtermos sucesso na endometrectomia é necessário que na cirurgia a camada basal do endométrio e a interface endo-miometrial sejam ressecadas. Só conseguimos isto, quando trabalhamos sobre um endométrio bem fino. Devemos programar a cirurgia para o período pós menstrual imediato ou preferencialmente fazer uma preparação medicamentosa do endométrio. Várias drogas podem ser utilizadas, mas atualmente as que apresentam a melhor relação custo X eficácia são os análogos do GnRH. Após uma dose de um análogo de depósito, devemos operar em um prazo de 4 a 6 semanas. Alternativamente uma preparação mecânica pode ser realizada, através de uma curetagem uterina vigorosa, antes de se iniciar a endometrectomia.


MEIO DE DISTENSÃO:

Como a endometrectomia utiliza a eletrocirurgia, o meio de distensão a ser utilizado deve ser não condutivo. Os mais comumente usados são o sorbitol, a dextrose 5% e a glicina 1,5%. Podem ser administrados a partir de um sistema gravitacional, através da colocação de um manguito de um aparelho de pressão em volta do frasco do meio de distensão ou ainda com a utilização de um dos vários tipos de bomba de infusão em que o meio de distensão é continuamente instilado e aspirado da cavidade uterina. Apesar de seu alto custo, o uso das bombas de infusão nos permite um maior controle do emprego do meio de distensão.

TÉCNICA:

Para fazermos a endometrectomia utilizamos um ressectoscópio de fluxo contínuo, equipado com vários tipos de alças, como a rollerball, rollerbar e em "U", que devem ser conectadas a um gerador eletrocirúrgico com corrente de corte entre 50 e 100 Watts de potência.

Iniciamos o procedimento eletrocoagulando o fundo uterino e a área em torno dos óstios tubáreos, com o uso do rollerball ou do rollerbar. Muito cuidado deve ser tomado em torno do óstios, pois esta área é muito delgada e ocorre aí a maior incidência de perfurações.

A seguir, devemos sistematizar a abordagem do endométrio com a alça em "U",, que vai fazer um corte de 3 a 4 mm de profundidade. Começamos pela parede posterior, sempre trazendo lentamente a alça em direção à ótica e nunca a projetando em direção ao fundo, o poderia levar a um risco de perfuração. Em seqüência, ressecamos as paredes laterais direita e esquerda e por último a parede anterior. A formação de bolhas de gás é comum em função da passagem da corrente elétrica e as mesmas tendem a se acumular junto à parede anterior do útero.

Devemos interromper a ressecção a aproximadamente 1 cm do orifício interno do colo uterino, deixando uma pequena faixa de endométrio nessa região. Tal cuidado destina-se a que o endométrio dessa região, que é sabidamente pobre em receptores de estrogenio, possa proliferar e recobrir a área ressecada, impedindo ou minimizando a formação de sinéquias, que impediriam uma futura inspeção histeroscópica da cavidade. Outra vantagem, é que ao invés de uma amenorréia, vamos ter mais freqüentemente uma oligomenorréia, o que observamos ser de maior agrado para as pacientes.

COMPLICAÇÕES:

O índice de complicações se situa por volta de 2,5%, sendo a maioria delas complicações de fácil correção, quando utilizados os cuidados necessários.

¨ Perfuração uterina: é a complicação mais comum. Quando ocorre durante a dilatação do colo, normalmente não gera maiores sangramentos e geralmente é suficiente a mera conduta espectante. Se há desconfiança de um sangramento importante para a cavidade abdominal, pode ser feita uma laparoscopia e o sangramento pode ser facilmente controlado com coagulação bipolar.
Por outro lado, se a perfuração ocorre durante o uso das alças de ressecção, é mandatória a realização de uma laparoscopia para excluir possível lesão de órgãos pélvicos e controlar sangramentos.
¨ Sangramento: Não é muito freqüente com o uso do rollerball sobre o leito ressecado. Porém, se isto ocorrer e o sangramento for de um lugar específico, pode ser tentada a coagulação do mesmo com o rollerball ou rollerbar. Caso necessário, um tamponamento da cavidade uterina pode ser feito, colocando em seu interior um cateter de Folley e enchendo seu balão com 10 a 30 ml de líquido. Nesse caso, o cateter deve ser deixado por aproximadamente 12 horas.
¨ Lesão intestinal: Pode ocorrer em caso de uma perfuração uterina que não tenha sido percebida e o uso da alça com corrente não tenha sido interrompido. Lesões de intestino em útero íntegro já foram relatadas e são muito raras, porém, nunca devem ser esquecidas quando nos depararmos com um caso que nos sugira tal complicação.
¨ Infecções: são muito raras após uma endometrectomia, no entanto se ocorrer uma endometrite, pode ser controlada adequadamente com o uso de doxiciclina.

CONCLUSÃO:

Nas pacientes com SUA de causa benigna, a endometrectomia pode oferecer uma alternativa menos invasiva que a histerectomia.

Devemos lembrar que uma adequada indicação do método, informação da paciente das suas vantagens e desvantagens, índices de sucesso e de falhas a fim de não criar falsas expectativas e principalmente um bom equipamento e excelente treinamento do cirurgião, são fatores fundamentais para o seu sucesso.

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