PÓLIPOS E MIOMAS

DR. MARCO AURÉLIO PINHO DE OLIVEIRA
*Aula ministrada no II Curso Básico de Vídeo-Histeroscopia


Os pólipos uterinos podem ser divididos em cervicais e endometriais.

Os pólipos cervicais são subdivididos em ectocervicais e endocervicais. Esses pólipos são considerados como as neoplasias benignas mais comuns do colo do útero. Farr e Nedoss verificaram a presença de pólipos cervicais em 4% das pacientes que freqüentam um ambulatório de ginecologia.

Os pólipos endocervicais são mais comuns em multíparas, com maior incidência na faixa etária dos 40 -50 anos. Habitualmente essas neoplasias são friáveis, lisas e regulares, sendo sua base fina e longa. O pólipo ectocervical é menos freqüente que o endocervical, sendo mais comum após a menopausa. Normalmente apresenta base curta e larga.

Os pólipos cervicais podem causar sinusorragia, sangramento intermenstrual ou metrorragia. Na maioria das vezes podem ser diagnósticados à ectoscopia, com exceção dos pólipos endocervicais com localização alta no canal. O diagnóstico diferencial deve ser feito com mioma parido, pólipo endometrial, hiperplasia glandular endocervical ou até neoplasias malignas. A degeneração maligna dos pólipos cervicais parece ser rara (0,3 %). Caroti e Siliotti em análise colpocitológica de 1477 pólipos endocervicais não encontraram nenhum caso comprovado de degeneração maligna. Os pólipos endocervicais são tratados habitualmente no próprio consultório com torção do pedículo até o seu desprendimento. A histeroscopia pode ser útil no diagnóstico diferencial do pólipo endocervical alto com o pólipo endometrial. Além disso, a histeroscopia pode auxiliar na retirada sob visão direta utilizando-se uma pinça de apreensão pelo canal operatório. O estudo de Coeman et al. revelou que em pacientes com pólipo endocervical existe uma maior incidência de pólipo endometrial, principalmente nas pacientes pós-menopausa (41%).

Os pólipos endometriais são de maior interesse para o histeroscopista, já que estas lesões são pouco diagnosticadas pela curetagem ou ultra-sonografia transvaginal. Novak e Woodruff analisando 1.100 casos de pólipos endometriais verificaram uma maior incidência entre 40 e 49 anos. A incidência de pólipos endometriais na população geral é desconhecida, porém, chega a 10 % em estudos de autópsia. Tradicionalmente existe a associação de pólipos endometriais com hiperplasia endometrial e até mesmo o câncer de endométrio. Cerca de 2/3 dos pólipos são imaturos e não respondem à ciclicidade dos hormônios. Aproximadamente 25 % das mulheres com sangramento uterino anormal tem pólipo endometrial. A taxa de maliginização é incerta, mas é de aproximadamente 0,5 %. Estudo feito por Patterson revelou que pacientes portadoras de pólipos endometriais têm um risco duas vezes maior de terem câncer de endométrio. Além disso é sabido que pólipos endometrial pode ser encontrado em até 20 % dos úteros removidos por câncer de endométrio.

A histeroscopia tem um papel fundamental no diagnóstico e tratamento dos pólipos endometriais. A histeroscopia permite precisar o número, tamanho, localização, aspecto da superfície, coloração e tamanho da base de implantação dos pólipos endometriais. Permite ainda o diagnóstico de lesões associadas como o mioma uterino e o câncer de endométrio, entre outras. A recomendação atual é, sempre que possível, fazer a retirada dos pólipos. Alguns casos de pólipos atróficos em pacientes assintomáticas podem ser acompanhados pela própria histeroscopia. A retirada histeroscópica dos pólipos pode ser feita em nível ambulatorial ou de centro cirúrgico. Pólipos pediculados com até 3 cm podem ser retirados ambulatorialmente utilizando-se uma camisa operatória de 5.5 mm com canal operatório de 2 mm. O procedimento pode ser feito com bloqueio paracervical com xilocaína e muitas vezes sem o uso de qualquer anestésico. A distensão da cavidade deve ser feita com soro fisiológico (não usar corrente elétrica). A secção da base do pólipo deve ser feita com a tesoura e posteriormente o pólipo é retirado com a pinça de apreensão. Caso seja difícil sua extração, o mesmo pode ser deixado para ser eliminado junto com a menstruação. A cirurgia deve ser realizada no centro cirúrgico quando o pólipo for volumoso, numerosos, pedículo séssil de difícil acesso, paciente pouco colaborativa e/ou com extrema sensibilidade à dor ou pela presença de lesões associadas, como o mioma uterino submucoso. Nessas situações o meio de distensão deve permitir o uso de corrente elétrica (manitol, glicina, etc..), pois o método mais utilizado é o fatiamento do pólipo com a alça do ressectoscópio.

Os miomas uterinos podem ser divididos didaticamente em subserosos, intramurais e submucosos. Os miomas submucosos são os que apresentam maior importância para o histeroscopista. Esses miomas podem são uma das principais causas de sangramento uterino anormal no menacme e muitas vezes estão associados a uma história de abortamento habitual. Algumas vezes a histeroscopia é solicitada para investigação da falha de enchimento da cavidade uterina na histerossalpingografia ou, mais raramente, pela suspeita do mioma submucoso durante uma ultra-sonografia transvaginal. Os miomas submucosos podem ser subdivididos em três tipos:

1. Maior diâmetro no interior da cavidade uterina (pediculados ou semi-pediculados)

2. Maior diâmetro no miométrio (sésseis)

3. Distorção da cavidade por múltiplo miomas (normalmente com componentes intramurais)

A identificação do mioma por histeroscopia não costuma ser difícil. Esses tumores benignos apresentam habitualmente superfície lisa, similar ao endométrio circunjacente. Se o mioma for volumoso, pode haver compressão na parede oposta e a superfície pode se tornar fina e atrófica. Os miomas na pós-menopausa são recobertos por endométrio pálido e atrófico e podem não ser os responsáveis por um eventual sangramento neste grupo de mulheres. Às vezes não é tão fácil diferençar o mioma submucoso de um pólipo endometrial, porém a discussão acaba sendo mais acadêmica, porque na maioria das vezes o tratamento é semelhante, ou seja, a ressecção histeroscópica com posterior avaliação histopatológica.

Para o tratamento histeroscópico do mioma uterino existem algumas opções:

1. Ressecção com laser de Nd:YAG (pouco usado no nosso meio)

2. Ressecção com alça do ressectoscópio (mais utilizado)

3. Ressecção com tesoura e pinça de apreensão, sem o uso da corrente elétrica (usado em mioma pediculados não volumosos).

Existe ainda discussão sobre qual o limite de tamanho e número de miomas que podem ser retirados pela via histeroscópica. Outro debate é sobre o uso pré-operatório dos análogos do GnRH. Quanto ao tamanho não existe um consenso, porém vários autores consideram até 5 cm. Em relação ao número de miomas, um limite usado por muitos autores é de três. Deve-se ter o cuidado para não deixar área cruentas opostas, pois aumenta a incidência de sinéquias no pós-operatório. Uma situação particular é quando o mioma tem um importante componente intramural. Nestes casos, o histeroscopista deve primeiro ressecar a porção intracavitária e posteriormente deve aumentar e diminuir a pressão intrauterina intermitentemente ("hidromassagem") na tentativa de fazer aflorar a porção intramural do mioma. Caso não consiga êxito, o cirurgião pode programar uma segunda cirurgia histeroscópica. Na segunda cirurgia é comum que o mioma antes intramural passe a ser cavitário pela tentativa de expulsão do próprio miométrio.

Os análogos são usados às vezes para tentar diminuir o tamanho do mioma e transformar uma cirurgia laparotômica em histeroscópica (às vezes se consegue redução de até 40% do tamanho do mioma). A miomectomia histeroscópica, quando possível, sempre é melhor que a laparotomia, porque além de menos agressiva, também permite o parto transpélvico. O uso dos análogos em mioma único de até 4 cm não parecem ter muita vantagem, como evidenciado pelo estudo de Romer, analisando retrospectivamente 31 pacientes com este tipo de afecção.

Não se deve esquecer a taxa de recidiva após a miomectomia histeroscópica. Isso é particularmente importante para as pacientes com sangramento uterino anormal e com prole completa. A dúvida é se devemos fazer uma cirurgia conservadora, como a cirurgia histeroscópica, ou uma histerectomia. Estudo realizado por Donnez demonstrou uma recidiva de 9% após dois anos se o mioma tinha algum componente intramural e de 25% após dois anos se eram múltiplos (mesmo com a ablação endometrial associada). A taxa de recidiva para mioma único sem componente intramural foi de 3% em dois anos.

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