Avaliação do Sangramento
Uterino Anormal na Peri e Pós-Menopausa
Dr. Cláudio Crispi
1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS
A avaliação precisa do sangramento uterino
anormal (S. U. A), especialmente na peri e pós-menopausa,
é de fundamental importância para o ginecologista, pois muitas
vezes tal sangramento pode ser a manifestação inicial de uma
lesão maligna endometrial.
O Aumento da expectativa de vida, a diminuição
da prole, a primiparidade tardia, e o uso de terapia de reposição
hormonal (TRH) são apenas alguns fatores implicados no aumento
da incidência de patologias de endométrio. Tal fato nos obriga
a obtermos diagnósticos cada vez mais precisos nos casos de
sangramento uterino anormal (S. U. A.), a fim de sempre procedermos
à conduta terapêutica mais adequada para cada caso.
2 - DIAGNÓSTICO
2.1 - ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL:
A análise de todos os métodos diagnósticos disponíveis
mostra que a ultrassonografia endovaginal tem importante papel
no "screening", por ser um exame de baixo custo
e pouco invasivo, capaz de selecionar as pacientes com espessamento
endometrial, classificando os casos em: não patológico, suspeito
ou patológico, sendo que os casos suspeitos e patológicos
necessitarão de investigação adicional.
Existem várias correntes para estabelecer
o que seria patológico ou não ao ultrassom, tendo ficado estabelecido
que em pacientes não usuárias de T.R.H, o endométrio normal
deve ter até 5 mm, ser de aspecto homogêneo e de baixa ecogenicidade.
Já em usuárias de T.R.H. admite-se até 10 mm de espessura.
Alterações isoladas na morfologia do endométrio tornam o exame
suspeito, sendo necessário estudo complementar.
2.2 - BIÓPSIA ENDOMETRIAL: É um
método realizado às cegas, não permitindo realizar biópsia
de lesões focais, tornando-se impreciso para o diagnóstico
de pólipos, miomas, e um número significativo de hiperplasias
de endométrio.
2.3 - CURETAGEM UTERINA FRACIONADA:
É ainda o método mais utilizado em nosso meio, porém também
é feito às cegas, necessita de internação hospitalar (elevando
assim sua relação custo/benefício), tendo ainda um alto índice
de falsos negativos (em torno de 20 a 30%). Pode também levar
a uma grande quantidade de complicações como hemorragias,
perfurações, infecções, microfratura cervical, sinéquias,
infertilidade e alterações de inserção placentária.
2.4 - VÍDEO-HISTEROSCOPIA: É um
método com 98 % de sensibilidade e 100 % de especificidade,
pois permite a visualização direta da cavidade uterina, permitindo
uma grande acuidade diagnóstica em lesões benignas e malignas,
especialmente as lesões focais - inclusive as localizadas
nos óstios tubários, quase nunca alcançadas por outros métodos.
Permite a realização de biópsias dirigidas ou orientadas,
e facilita a classificação das hiperplasias em simples ou
complexas, com ou sem atipias. Não necessita hospitalização,
quase nunca requer anestesia, e não afasta a paciente do seu
ambiente sócio-profissional tornando sua relação custo/benefício
52 % menor se comparada à curetagem uterina fracionada.
3 - ETIOLOGIA
LEIOMIOMAS
Dentre as causas de S.U.A. temos os leiomiomas,
que, dependendo de sua localização podem ser intramurais provocando
distorções no aspecto regular da cavidade, ou submucosos que
podem ser sésseis ou pediculados. Geralmente o endométrio
que os recobre costuma ter coloração pálida e com grande vasos
sanguíneos superficiais, podendo quase sempre ser abordados
por via vídeo-histeroscópica.
PÓLIPOS
Podem ser glandulares, císticos ou fibrosos,
de vários tamanhos, únicos ou múltiplos, pediculados ou sésseis.
Sua cor é semelhante à do endométrio circunvizinho, com exceção
dos fibrosos, que costumam ser pouco vascularizados, lisos
e firmes. A simples polipectomia pode ser suficiente para
o desaparecimento da hemorragia.
ADENOMIOSE
Só é confirmada após exame histopatológico,
porém sua presença pode ser orientada pela presença de máculas
submucosas escuras e elevadas.
ATROFIA
A Atrofia do endométrio possibilita o
afloramento dos vasos da camada basal, o que em determinados
momentos pode favorecer a hemorragia.
HIPERPLASIA
Necessita confirmação histopatológica,
porém o aspecto vídeo-histeroscópico nos permite com notável
eficácia dar diagnósticos de presunção das diferentes formas
de hiperplasia.
ADENOCARCINOMA DE ENDOMÉTRIO
Surge como lesões circunscritas ou difusas,
que podem afetar apenas o corpo ou prolongar-se até o canal
cervical, sendo geralmente necróticas e hipervascularizadas.
OUTROS
Na etiologia do S.U.A. na pós-menopausa
temos ainda o uso de estrogênios exogenos, câncer cervical,
sarcomas uterinos, traumas, entre outros.
4 - TRATAMENTO CLÍNICO
Geralmente utilizado a curto prazo, especialmente
em mulheres jovens que ainda desejam engravidar, em mulheres
muito anêmicas que estão aguardando cirurgia, ou ainda como
preparo do endométrio para alguns procedimentos vídeo-histeroscópicos
(Ex. ablação endometrial). Pode ainda ser indicado para mulheres
na perimenopausa, mas, caso a paciente vá fazer uso posterior
de TRH, um tratamento definitivo deverá ser a opção mais adequada.
As formas mais utilizadas de tratamento
clínico são:
4.1 - INIBIDORES
DE PROSTAGLANDINAS
É usado somente durante a menstruação, reduzindo em 50%
as perdas sangüíneas estimadas pela paciente. Tem como vantagem
reduzir também os quadros de dismenorréia e cefaléia. Produzem
em 30 a 40 % dos casos, efeitos colaterais como náuseas, vômitos
e desconforto abdominal. O índice global de adesão ao tratamento
é baixo, com poucas mulheres dispostas a mantê-lo por mais
de 3 ou 4 ciclos
4.2 - AGENTES
ANTIFIBRINOLÍTICOS
São necessárias altas doses de ácido epsiloaminocaproico
(25 mg ao dia) ou ácido traxenâmico ( 1g 4 vezes ao dia) para
obtermos o efeito desejado. 50% das pacientes desenvolvem
efeitos colaterais inaceitáveis, com um caso de trombose intracraniana
já relatada.
4.3 -
ESTERÓIDES OVARIANOS:
São eficazes no controle dos quadros agudos e intensos,
como nas terapias a longo prazo. Pode-se interromper as hemorragias
agudas pela administração intravenosa de estrogênios eqüinos
conjugados (PREMARINâ ), na dose de 25 mg, a cada 4 horas
ou via intramuscular a cada 8 horas em casos mais brandos.
Com a cessação de hemorragia o controle a longo prazo geralmente
é feito com uso de contraceptivos orais combinados principalmente
em não fumantes, reduzindo as perdas sangüíneas em 43% em
60 a 80 % da pacientes. Nas pacientes mais velhas, ou naquelas
em que são contra-indicados os contraceptivos orais, o acetato
de medroxiprogesterona, pode ter algum valor nos episódios
não agudos, podendo ser ministrado por via oral ou intramuscular.
Além disso alguns dos mais recentes dispositivos intra-uterinos
(DIU) com progestagênios, podem ser empregados com bons resultados,
pois reduzem em 86 % em 3 meses os sangramentos, elevando-se
para 97 % esta redução após 12 meses.
Os esquemas mais utilizados para o uso
do acetato de medroxiprogesterona são:
- Caso se suspeite que a paciente não
esta ovulando pode-se fazer a reposição lútea, pela administração
da droga entre o 16º e o 25 º do ciclo.
- Pode-se reduzir o crescimento endometrial
com a utilização do medicamento, entre o 5º e o 25 dia do
ciclo.
- Ou o uso contínuo da medicação para
produzir uma supressão endometrial, maneira esta muito útil
no preparo para ablação endometrial.
Infelizmente o índice de efeito colaterais
com qualquer um destes esquemas, é alto, como ganho de peso,
náuseas, edema, diminuição da libido e os sangramentos de
escape, levando a baixa taxa de adesão a longo prazo.
4.4 - DANAZOL:
É um derivado sintético da testosterona, que atua a nível
hipofisário, ovariano, e endometrial, reduzindo a espessura
do endométrio. É usado na dosagem de 200 a 400 mg/dia. Seus
principais efeitos colaterais incluem ganho de peso, cansaço,
dores musculo-esqueléticas e cefaléias, sendo importante ressaltar
a ausência de efeitos sobre o sistema de coagulação, tornando
portanto seguro o seu uso em mulheres acima de 40 anos. Geralmente
um efeito residual benéfico pode persistir por 3 a 4 ciclos
após a interrupção do medicamento, o que permite tratamentos
intermitentes a longo prazo.
4.5 - OS AGOSNISTAS DO GnRH:
São muito úteis quando se deseja produzir um estado de completa
amenorréia. Porém ainda são muito caros, apesar da recente
redução de seus valores. Sua principal função é permitir um
preparo adequado das pacientes anemiadas antes das cirurgias,
e comprovadamente são os mais eficazes na redução do volume
e vascularização dos miomas e do endométrio, porém estes efeitos
cessam rapidamente após a interrupção do tratamento. O maior
efeito hipoestrogênico é geralmente alcançado após o uso da
3 º ampola. Causam sintomas climatéricos, podendo levar à
perda de massa óssea e alterações nos níveis lipídicos.
5 - TRATAMENTO CIRÚRGICO
Outra forma de tratamento é o cirúrgico.
Dentre as cirurgias realizadas temos as já utilizadas a longo
tempo, e outras, que estão surgindo como opção nos últimos
10 anos, e que em alguns centros, já tem se tornado não a
segunda, mas a primeira opção na abordagem do S.U.A..
5.1 - CURETAGEM
TERAPÊUTICA:
É um procedimento muito utilizado nas terapias emergenciais,
principalmente quando falha a tentativa com o uso dos estrogênios
eqüinos conjugados. Não é utilizado como terapia definitiva
na grande maioria dos casos pois não remove a camada basal
do endométrio, favorecendo a recorrência dos sintomas em curto
espaço de tempo
5.2 - HISTERECTOMIA:
Ainda constitui o tratamento cirúrgico mais comum nos casos
de menorragia em nosso país. Nos países Europeus e na América
do Norte casos de menorragia correspondiam a 60 % das indicações
de histerectomia, antes do advento da ablação do endométrio.
Como a histerectomia é um procedimento
seguro e eficaz (já que remove a origem do problema - o útero),
continua ainda imperando nas indicações terapêuticas em nosso
meio. Temos no entanto, como pontos negativos a curto prazo,
os períodos mais longos de hospitalização, assim como uma
recuperação mais demorada da paciente - em torno de 6 a 8
semanas. A longo prazo pode ocasionar problemas de natureza
climatérica, sexual ou psicológica.
Atualmente, com as histerectomias laparoscópicas
ou vaginais assistidas por laparoscopia, alguns deste inconvenientes
tem sido sistematicamente amenizados especialmente no que
se refere ao período de hospitalização e de recuperação da
paciente. Ainda assim, alguns autores consideram este tipo
de tratamento super-dimensionado para a maioria dos casos
de S.U.A.
5.3 - CIRURGIAS
VÍDEO-HISTEROSCÓPICAS
Dispõem de varias técnicas, e todas têm em comum, como vantagem,
se comparadas à histerectomias, seus baixos índices de complicações,
período de hospitalização curto, em torno de 12 a 24 h., e
tempo de recuperação de 1 a 2 semanas, além de uma redução
nos custos de tratamento que levaria uma economia para o sistema
de assistência médica de 9 milhões de dólares, se 80% das
histerectomias fossem substituídas pela técnica de ressecção/ablação
endometrial.
5.3.1 -
POLIPECTOMIAS:
Isoladamente podem ser o tratamento definitivo em vários casos,
porém como são tumores de camada basal e ocorrem principalmente
nas pacientes climatéricas, a associação das polipectomias
com ablação de endométrio para remover esta camada, é de boa
técnica, favorecendo o uso de TRH a longo prazo para estas
pacientes.
5.3.2
- MIOMECTOMIAS:
Podem ser abordadas tanto por Vídeo-laparoscopia com
por Vídeo-histeroscopia, e em ambas situações são resolutivas
na grande maioria dos casos, podendo também sempre que possível
ser associada à ablação endometrial, para evitar uma possível
histerectomia
5.3.3
- ABLAÇÃO DO ENDOMÉTRIO:
Estaria principalmente contra-indicada nas pacientes
portadoras de útero muito volumosos (histerometria > que
12 cm) e nos casos de adenomiose acentuada acompanhada de
dores severas. Os resultados são considerados excelentes em
90 % dos casos, sendo que 6 % podem necessitar de um segundo
procedimento, com um índice de satisfação nestes casos de
97%, sendo somente indicados 3% dos casos para histerectomia.
As principais técnicas de ablação
de endométrio são:
- Ressectoscópio: é a forma mais utilizada
em nosso meio, tendo como principais vantagens o seu custo
muito reduzido, e a possibilidade de enviar material para
estudo histopatológico. É procedimento tecnicamente seguro,
especialmente se trabalhamos com equipe bem treinada e auxiliados
por bomba infusora.
- Laser: ainda é de utilização muito
restrita devido ao seu alto custo. Uma de suas desvantagens
é não permitir o estudo histopatológico do endométrio ablado
- Balão endotérmico: Está sendo testado
em vários centros, e tem como principais vantagens a possibilidade
de ser realizado em ambulatório, com anestesia para-cervical.
Ainda requer estudos a mais longo prazo para avaliar seus
resultados. Consiste na introdução de uma solução através
de um balão, o qual é aquecido, queimando o endométrio de
uma maneira homogênea.
6 - CONCLUSÃO
A avaliação precisa do S.U.A. tornou-se
imperativa nos dias atuais, especialmente ao tratarmos de
pacientes na peri e pós-menopausa. Para isso podemos lançar
mão de vários métodos propedêuticos, alcançando assim um diagnóstico
preciso e procedendo posteriormente, ao tratamento mais indicado
para cada caso.
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