| TÉCNICA
DO EXAME VÍDEO-HISTEROSCÓPICO
DR. ROBERTO BENZECRY
* Aula ministrada no II Curso Básico de Vídeo-Histeroscopia
A histeroscopia diagnóstica é procedimento realizável ambulatorialmente
em 97 a 99% das vezes, ficando as exceções para eventuais
pacientes de risco ou que não aceitem colaborar com o examinador.
Além de dominar a técnica, o examinador deve conhecer bem
o instrumental, saber identificar os defeitos e, de preferência,
saber corrigi-los.
ÉPOCA DO EXAME
Em princípio, o exame pode ser realizado em qualquer época,
desde que não haja sangramento, entretanto, o exame deve ser
realizado em determinada fase do ciclo, de acordo com várias
indicações, quando são obtidas informações específicas. Por
exemplo, para o exame de tumores suspeitos, é melhor o período
entre o 9o e o 13o dia do ciclo, quando o endométrio tem superfície
regular e espessura média. Quando se busca o diagnóstico de
ovulação, isto é, a transformação do endométrio proliferativo
em secretor, comum na investigação de esterilidade, o exame
deve ser feito na suposta segunda fase do ciclo. Obviamente,
na menopausa, não há preocupação com a época do exame.
Em casos de sangramento persistente, quando o exame é inadiável,
pode-se fazer lavagem prévia da cavidade uterina ou utilizar-se
meio líquido.
MESA DE EXAME
A mesa de exame deve estar equipada com ótica adequada, espéculos,
pinças de Pozzi, Cherron, velas dilatadoras até o no 5 e cureta
de Novak para biópsia.
Todo o equipamento eletrônico deve estar ligado, testado e
regulado.
TEMPOS DO EXAME
Anamnese - realizada preferentemente na sala de consultas,
é tempo obrigatório previamente ao exame. Devem ser obtidos
os dados de interesse para o exame: idade, história menstrual
e obstétrica, história da patologia e cirurgias ginecológicas
prévias e de laqueadura tubária.
Análise dos demais exames já realizados: ultra-sonografia,
histerosalpingografia, histopatológico, etc. Durante essa
consulta avaliar possíveis contra-indicações como gravidez,
metrorragia ou infecção aguda. Ao mesmo tempo procurar fazer
com que a paciente adquira confiança não apenas no médico
como também no método.
Toque bimanual - Pelas importantes informações fornecidas,
o toque somente pode ser dispensado, quando ultra-sonografia
prévia já nos dá tais informações.
Colocação do espéculo - A exposição do colo uterino facilita
o exame, entretanto, há situações em que o espéculo não pode
ser usado, porém, a histeroscopia pode ser realizada. São
os casos de pacientes virgens, de estenose vaginal, de distopias
ou de prolapso genital, quando a ótica é introduzida diretamente.
Limpeza e antissepsia - Qualquer solução antisséptica pode
ser usada. Comumente usa-se soluções iodadas. Neste caso,
a paciente deve ser perguntada sobre eventual alergia ao iodo.
Avaliação da necessidade de dilatação e/ou anestesia local.
Sabe-se que o limiar de dor e sensibilidade, assim como, o
grau de cooperação, variam em cada indivíduo, dados avaliados
desde a anamnese. Em princípio, o exame histeroscópico é feito
sem qualquer tipo de anestesia, entretanto, muitas vezes,
no intuito de minimizar a queixa das pacientes sensíveis,
emprega-se anestesia paracervical.
Técnica de anestesia
Utiliza-se seringa tipo "carpule" longa com anestésico
de ação instantânea, por exemplo, Cloridrato de lidocaína
sem vasoconstritor em tubetes de 1,8ml. Injeção inicial no
lábio anterior do colo fazendo um botão anestésico no local
de pinçamento com o Pozzi. Elevando o colo com a pinça de
Pozzi, injeta-se 1 tubete em cada ligamento útero-sacro, a
uma profundidade de 3 a 5mm. Informa-se à paciente do procedimento
anestésico e indaga-se como se sente ao final das injeções.
Essa anestesia atinge tanto o plexo útero-vaginal como o plexo
hipogástrico.
Dilatação cervical
A dilatação cervical deve atingir apenas o orifício externo,
com movimento suave e único para evitar sangramento. Em colos
estenosados ou até obliterados é necessária a dilatação ser
iniciada com estilete de pequeno calibre, ou até mesmo com
uma agulha, progredindo-se até a vela no 5.
Conexões à ótica
Tubo de gás - é conectado à camisa de forma bem ajustada,
assim como a trava da camisa, para não haver escapamento de
gás. Normalmente, os mostradores indicam eventual escape pela
baixa da pressão do fluxo de gás. O fluxo correto deve ser
de 10 a 30ml/min.
Fibra ótica - deve ser completamente enroscada na ótica para
não haver escape de luz.
Câmera - deve ser encaixada corretamente e em posição horizontal
da imagem, o que corresponde, na ótica de 30o, à posição com
o bisel voltado para cima.
EXAME DO COLO UTERINO
Inicia-se o exame histeroscópico pelo colo uterino. Pode ser
importante a localização, as características do orifício externo,
as condições de epitelização, etc. Muitas vezes existe um
pólipo se exteriorizando pelo colo.
EXAME DO CANAL CERVICAL
A penetração da ótica se faz acompanhada da expansão do canal
promovida pelo gás, permitindo a visibilização das criptas.
Requer suavidade de movimento, caso contrário, pode provocar
sangramento, tirando a visão do campo, além de provocar dor.
A mucosa cervical deve estar sempre visível, focalizada com
o polegar na cremalheira e a bolha de gás à frente da ótica
e por nós perseguida. A prática confere habilidade para permitir
ao mesmo tempo a avaliação da mucosa e desviar dos obstáculos
até alcançar o orifício interno. Se o eixo desaparece do campo
é preciso recuar alguns milímetros com a ótica para se formar
novamente a bolha guia. Esse espaço de distensão deve estar
sempre situado, na imagem do monitor, na periferia, e em localização
das 6 horas de um mostrador de relógio. Havendo estenose,
tenta-se a dilatação com o próprio histeroscópio, desde que
se tenha certeza de estar no eixo do canal, para não se criar
um falso trajeto. Se o obstáculo for por flexão acentuada,
gira-se a ótica 180o, de maneira a inverter a posição do bisel.
Não logrado resultado, emprega-se velas de Hegar até o no
5.
No canal, examinam-se as estruturas papilares, as criptas
glandulares e as estruturas fibrosas da árvore da vida que
predominam na região subístmica, dificultando, às vezes, a
progressão do histeroscópio na fase secretora, por ser menos
distensível.
O muco cervical deve ter suas características físicas avaliadas:
quantidade, fluidez e transparência. Abundante, límpido e
fluido na fase ovulatória e turvo na fase secretora.
Também deve-se prestar atenção para os achados patológicos
do canal: sinéquias, anomalias congênitas e tumores císticos
ou sólidos.
EXAME DA CAVIDADE UTERINA
Na cavidade uterina avalia-se o volume e a forma, sua posição
e flexão, a presença de tumores, o seu aspecto, dureza, dimensões
e localização. A existência de sinéquias ou anomalias e suas
características. Em seguida avalia-se os cornos uterinos e
os óstios tubários em suas formas, dimensões e permeabilidade.
Endométrio - Especial atenção é dada ao endométrio com vistas
ao estudo funcional, isto é, avaliação das suas características
para confrontar com a data do ciclo menstrual. São verificadas:
espessura, que pode ser medida pela impressão da ótica sobre
a parede posterior do endométrio, a presença, quantidade desenvolvimento
e distribuição das glândulas, a rede vascular capilar periglandular
e demais vascularização endometrial.
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